慢性病管理新规范.pptVIP

六、死因监测 按照昆明市居民死亡原因统计工作方案进行。 七、其它慢性病防控 根据国家、省、市卫生行政部门的有关文件要 求，逐步开展、重性精神疾病、癫痫、儿童口 腔疾病、肿瘤、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性 肺部疾病等慢性病防控工作。 第三十页，共48页。 第二 工作要求 第三十一页，共48页。 一、基层医疗卫生机构 （一）明确专门科室和人员负责慢病工作。建立适当数量的医师团队，每个医师团队由临床医师、护士和/或1名公卫医师组成，具体负责一个或多个居委会（村委会）的慢病防控工作。 （二）在辖区居委会/村委会，建立社区巡诊点，每个医生团队每周至少2-3天，按时到社区为居民开展诊疗服务，进行健康咨询、血压血糖测量等服务，发现和登记高血压、糖尿病等慢性病患者，建立慢病档案，进行患者随访管理和干预指导。 第三十二页，共48页。 （三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）每月对社区卫生服务站（卫生所）开展慢性病防控工作情况进行管理、指导和考核。 （四）基层医疗卫生机构每月应填写《昆明市社区慢性病防治管理月报表》并及时上报。社区卫生服务站/村卫生室应于每月5日前向所属社区卫生服务中心/乡镇卫生院上报上月工作报表；社区卫生服务中心/乡镇卫生院汇总辖区内慢性病防治管理工作情况，并于每月10日前向辖区疾病预防控制中心上报上月工作报表。 第三十三页，共48页。 附表9：昆明市社区慢性病防治管理工作