腹腔镜直肠癌相关解剖课件.pptVIP

普通外科 李朝 Denonvilliers 筋膜 Denonvilliers 筋膜〔男性为直肠精囊筋膜，女性为 直肠阴道筋膜〕，此筋膜在年轻人为白色，较厚， 易于识别，但在老年人那么变薄弱，它位于直肠脏 层筋膜之前，起自直肠精囊窝腹膜，向下走行达 会阴体〔盆底尿生殖膈〕。 Denonvilliers 筋膜与 精囊腺、前列腺之间有疏松间隙，与背侧的脏层 筋膜粘连紧密，但通过仔细牵拉和对抗牵拉，也 可以在两筋膜之间找到无血管间隙 。 ? 在直肠后壁固有筋膜的第 3 骶骨水平， 与骶前筋膜之间连接着一膜状的筋膜， 称之为 Waldeyer 筋膜，也称骶骨直肠 筋膜 。直肠后隙位于直肠筋膜与骶前 筋膜之间 , 又称 骶前间隙 ? Toldt‘s 间隙为融合筋膜间隙，是胚胎发育 过程中，中肠扭转后由其系膜与其后的组织 〔系膜或壁层腹膜〕融合形成，称 Toldts 筋膜，其中潜在的间隙称 Toldt‘s 间隙，为 融合筋膜〔 Toldt 筋膜〕和肾前筋膜之间的 间隙。 ? 覆盖于升结肠和降结肠系膜上的后壁腹膜的 外侧反折，位于肾前筋膜和肾后筋膜在结肠 前方愈着缘的外侧，从解剖学角度来看，它 是结肠系膜脂肪与侧腹壁结缔组织的分界线 和两者外表腹膜的反折部位；从外科学角度 来看，它是左半结肠外侧别离的腹膜切开线， 是寻找正确外科平面的标志 。 1 、探查腹腔 人工气腹压力维持在 12 ～ 15mmHg 。 按照由远及近的原那么循序探查，最后 探查病灶。一般探查顺序为：腹膜 → 肝脏 → 胃、胆囊、胰腺 → 大网膜 → 小 肠 → 除肿瘤部位以外的大肠段 → 盆腔 及其脏器 → 血管根部淋巴结 → 肿瘤原 发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝 脏有无转移灶或行冰冻切片检查。 2 、处理肠系膜下血管 ? ? 选择中间入路或侧方入路。以前者为例，分别向上外侧及 下外侧牵拉降乙结肠和直乙结肠交界处的肠系膜，识别腹 主动脉分叉处，于骶角水平为始，沿着腹主动脉向上剥离 肠系膜，裸化肠系膜下动静脉，清扫血管周围淋巴结，其 间需将肠系膜下动脉前方束带状神经与其它腹膜后结构一 起推向前方，切忌大块钳夹，造成脏层筋膜背侧上腹下神 经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点 1 ～ 2cm 处用 Hem-o-lock 或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉那么于胰 腺下缘水平用 Hem-o-lock 或钛夹夹闭、切断。 进入融合筋膜间隙〔 Toldt 间隙〕，由融合筋膜〔 Toldt 筋 膜〕和肾前筋膜间向外侧别离，直至暴露外下方输尿管。 处理肠系膜下血管 处理肠系膜下血管 3 、游离乙状结肠 将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠 系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线， 即 Toldt 线，进入 Toldt 间隙，并向内侧 锐性别离，完整地将乙状结肠系膜与 腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面 “会师〞，注意勿损伤输尿管和精索 / 卵巢动静脉。 4 、游离直肠后壁 在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表 面，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直 肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋 膜外表。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间 隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其 弧度，在直视下，于 Waldeyer 筋膜内、下 腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性别离。 向前牵拉直肠，切断 V 字型直肠尾骨韧带。 继续游离直肠后壁至肛提肌水平。 ? 自正确的平面进入盆腔至关重要，向后偏离 会伤及上腹下神经丛和下腹神经，在脏层筋 膜内解剖意味着切割直肠系膜，导致盆腔复 发率增高。脏层筋膜移行于乙状结肠及其系 膜的腹膜下筋膜，此筋膜层在骨盆缘〔骶骨 岬水平〕即移行处最容易识别。直肠上动脉 在骨盆缘的位置是寻找正确界面的关键。在 骶骨岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜内 〔前〕外表下行，紧靠动脉后侧解剖，即可 找到有光泽的脏层筋膜外表。同时向前牵拉 乙状结肠，直肠系膜前方的脏层筋膜外间隙 即开放， ? 沿包裹直肠上动脉的脏层筋膜向下锐性别离即可 进入此间隙。用剪刀在筋膜外表顺其弧度滑动分 离，防止偏向外侧伤及神经和血管。直肠前方脏 层筋膜外间隙位于下腹神经的前内侧，如果下腹 神经进入解剖平面，那么提示解剖间隙有误。在大 约 S4 水平，脏层筋膜和壁层筋膜〔骶前筋膜〕之 间的骶直肠韧带出现，向前牵拉直肠，锐性切断， 进入直肠水平段下方间隙，紧贴脏层筋膜急转向 前别离直到肛管 - 直肠连接处。 游离直肠后壁 5 、游离直肠侧方 由右至左，分别将直肠牵向对侧，用 力适度，防止因过度牵拉而将盆丛牵 离盆壁，沿着前方的脏层筋膜继续向