肺栓塞-住培病例讨论PPT课件.ppt

肺栓塞诊断与治疗急诊急救部 张海军; 患者张**，男，65岁，因“突发胸痛、气促3小时”来我院就诊，患者乘坐飞机从美国返回，下飞机时突发右侧胸痛、气促，伴大汗淋漓，有恶心、呕吐，含服硝酸甘油后症状无缓解。 既往有高血压病史，血压控制多在130-140mmHg/80-90 mmHg左右，有右肾小结石，否认糖尿病、冠心病史，有吸烟史。; 查体：T37.1℃ Bp145/90mmHg P110次/分 R24次/分 急性面容，唇轻度发绀，皮肤巩膜无黄染，颈静脉充盈，HR110次/分，律齐，心尖部可闻及2级收缩期杂音，P2＞A2，右下肺可闻及少许细湿啰音，无哮鸣音，余无异常; 血常规：WBC8.4×109/L、N0.798、L0.16、HB148g/L、PLT92×109/L ECG示窦性心律，完全性右束支传导阻滞 血糖7.7mmol/L SpO2 95%(不吸氧时）;①ACS? ②肺栓塞? ③气胸？ ④主动脉夹层？;ACS? TNI，复查ECG 肺栓塞? 血气分析,胸片 气胸？ 胸片 ;TNI＜0.01μg/L 血气分析+电解质：PH7.36 PaO252 mmHg，PaCO233 mmHg，HCO3－21mmol/L，K+3.4 mmol/L，Na+139 mmol/L，Cl－99 mmol/L 胸片 未见明显异常 ;怎样解释呼吸困难？;基本概念 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。;基本概念;基本概念 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;静脉血栓栓塞易患因素;静脉血栓栓塞易患因素;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;病理生理;病理生理;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;临床表???;临床表现;临床表现;临床表现;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;辅助检查;ECG 示SIQIIITIII ;ECG示V1－V4导T波倒置;辅助检查;辅助检查;辅助检查;辅助检查;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;诊断策略;诊断策略;诊断策略;诊断策略;诊断策略;诊断策略;诊断策略;基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案;治疗方案;应用有效的临床预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者（Ⅱb，B）;PE治疗; 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛;PE治疗：呼吸循环支持治疗;PE治疗：呼吸循环支持治疗;PE治疗：溶栓;溶栓治疗时间窗;?溶栓药物及溶栓方案;急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证;PE治疗：抗凝;怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。 中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素 口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。;普通肝素应用指征 血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者）。 肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。 高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测。 ; 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/