仅销售预包装食品经营者备案信息采集表（模板）.doc

— — PAGE 1 — 附件1 仅销售预包装食品经营者备案信息采集表 （模板） 办理备案日期： 年 月 日 申请人姓名及联系方式 代理人姓名及联系方式 食品经营者名称 统一社会信用代码 法定代表人（负责人） 联系人 联系电话 经营场所地址 外设仓库 □有： □冷 库：（填写名称及地址） □非冷库：（填写名称及地址） □无 经营种类 1.是否含冷藏冷冻食品：□是 □否 2.是否含特殊食品： □是： □保健食品 □婴幼儿配方乳粉 □特殊医学用途配方食品（特定全营养配方食品除外） □其他婴幼儿配方食品 □否 销售方式 □批发 □零售 网络经营情况 □是： □自建网站：（填写网址） □通过第三方平台销售：（填写平台名称） □否 使用自动售货设备情况 □是，自动售货设备摆放地址： □否 连锁经营情况 □是，企业总部名称、统一社会信用代码、地址及联系方式： □否 市场监管部门（盖章）： 受理人（签字）： 备案编号： 备案时间： 填表说明 1.申请人应当知晓相关的法律法规，仅销售预包装食品经营者备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。 2.申请人提交申请时应当已具备《食品安全法》等法律法规规定的食品经营条件。未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。 3.申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。 4.委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。 5.使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）填写，字迹工整。 6.首次备案无需填写备案编号。 7.食品经营者名称应当与营业执照标注的名称一致。 8.统一社会信用代码应当与营业执照标注的统一社会信用代码一致。 9.经营场所要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。 10.申请人应当根据实际情况，在申请表的□中打√。 11.食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称及地址。 12.食品经营者备案信息发生变化的，应当自发生变化之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案变更。 13.食品经营者终止食品经营活动的，应当自经营活动终止之日起15个工作日内向市场监管部门办理备案注销。 14.该表一式三份，申请人、受理部门、负责日常监督检查的市场监管部门各留存一份，不再发放任何纸质证明文件。 15.该表可向市场监管部门获取。