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国泰医疗财团法人国泰综合医院 国泰医疗财团法人国泰综合医院 国泰医疗财团法人国泰综合医院 國泰醫療財團法人國泰綜合醫院 藥物基因學人體試驗受試者赞同書 本試驗已通過國泰綜合醫院人體試驗審查委員會審查，計畫編號： CGH- 計劃名稱： 說明： 計劃執行單位： 1. 本赞同書係一範例，試驗主持人可依實際 狀況調整。 計劃贊助或委託單位： 2. 請依据紅色 [範圍 ]內說明文字填寫相關資 訊，採用、改正或刪除 [範圍 ]之內容 計劃主持人： 職稱： 3. 全部說明請盡量以 國三程度 能够理解為原 電話： 則。 協同主持人： 職稱： 4. 申請電時話請：附主持人簽名之空白本赞同書一 研究人員： (全部研究人員姓名皆須列入 ) 份。 5. 首頁簽名、簽日期。 通訊地点： 6. 本委員會未赞同進行試驗前，請勿收案 。 小時緊急聯絡電話：受試者姓名：  閱畢後請將本文字框刪除 (以行動電話為宜 ) 性別： 出诞辰期： 病歷號碼： 通讯地点： 聯絡電話： 法定代理人／有赞同權人姓名： 性別： 出诞辰期： 身分證字號： 見證人姓名： 性別： 出诞辰期： 身分證字號： 通讯地点： 聯絡電話： 一、試驗主題及簡介： 請纲要說明本計畫。 您已經赞同參與 (試驗編號與名稱 ) 。本赞同書是希望邀請您參與試驗中有關藥物基因學的獨立部份，將從您的血液檢體裡采集遺傳物質。 您能够自由選擇能否參與，即便您