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工伤事故报告表 DC-AJB-2020-01 姓名 性别 出生年月 工种 本工种工龄 受过何种安全教育 事故发生时间 伤害部位 事故发生地点 就诊医院 事故发生单位概况： 事故的简要经过： 事故已经造成或者可能造成的伤亡人数（包括下落不明的人数）和初步估 计的直接经济损失： 已经采取的措施： 部门（章） 时间 车间主任（签字） 班长（签字） 车间安全员（签字） 班组安全员（签字） AJ—007— AJ—007— PAGE # 事故现场证人证明材料 现场目击 证人姓名 性 别 工作单位 工 种 证人你当时在什么地方，做什么？ 事发当时，证人你所听、所见或所参与的事情经过： 证人签名（手印）：