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四川省省本级事业单位工伤职工转诊转院申请表.docVIP

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  • 2021-12-06 发布于天津
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四川省省本级事业单位工伤职工转诊转院申请表.doc

    四川省省本级事业单位工伤职工转诊转院申请表 单位名称： 姓 名 公民身份号码 工伤时间 协议医疗 机构意见 单位意见 社保机构 意 见 备 注  编号： 性 别 年 龄 联系人地址及电话 伤残部位及程度 工伤类别及 编号 ( 单位盖章 ) 经办人： 年 月 日 ( 单位盖章 ) 经办人： 年 月 日 ( 单位盖章 ) 经办人： 年 月 日 填表说明：此表由申请人申请转诊转院时填写。协议医疗机构意见栏应注明转诊原因及拟转往的医疗机构名称。

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