急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展(1).ppt

急性呼吸窘迫综合征及其防治策略;ARDS基本概念;*;流行病学调查显示ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ARDS诊断标准，ARDS为每年13～23/10万。2005年的研究显示，ARDS发病率为59/10万。 ;ARDS流行病学; 组织细胞损伤;急性期(渗出期)　发病后1～5d，主要表现为肺间质和肺泡水肿，大量炎细胞浸润。渗出液中蛋白的含量非常高，表明肺毛细血管通透性增高(毛细血管渗漏综合征)，约40%的患者可有胸膜腔渗液。;亚急性期(增生期)　发病后5～10d。病变主要累及肺间质，出现进行性加重的纤维性???泡炎。间质中成纤维细胞和胶原纤维明显增多，使肺间质变厚，毛细血管减少，血液和淋巴回流受阻，肺泡萎陷。;慢性期(纤维化期)　始于发病后10～14d，肺泡间隔和肺间质纤维组织沉积并发生纤维化，肺有不同程度的损坏，形成肺气肿和肺血管阻塞。由于肺水肿及肺泡表面活性物质的缺乏，出现广泛的微小肺不张。;肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小;目前主要还是沿用美国胸科学会(ATS)和欧洲危重病医学会(ESICM)于1992年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准。;欧美ARDS诊断标准(1992);1、积极治疗原发病;积极治疗原发病;1、积极治疗原发病;首先使用鼻导管吸氧，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。 推荐意见：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。(推荐级别：E级) ;金标准—机械通气;推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气。(推荐级别：c级) 　　 推荐意见：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。(推荐级别：c级) 　　 推荐意见：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气。(推荐级别：c级) ;①神志清楚，能够配合治疗 ②自主呼吸良好 ③气道分泌物不多，患者排痰能力较好 ④面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素 ⑤患者生命体征稳定或基本稳定;①神志不清或不能配合治疗 ②自主呼吸不好 ③气道分泌物较多且患者排痰能力不足 ④因脸部畸形、创伤或手术等不能行无创通气 ⑤危及生命的低氧血症 ⑥血流动力学不稳定 ⑦无创通气治疗效果不好;PaO260mmHg或SaO290%;②保持肺泡在呼气末开放，使肺泡保持一定的充盈状态，避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩。;PEEP治疗时CT变化;P/V curve， introduction: LIP;P/V curve， introduction: LIP;多根据患者的具体情况来调整PEEP，开始先给患者一个较低PEEP(一般5cmH2O)，此时FiO2可以高一些，观察患者氧合的情况。氧合不理想可以增加PEEP，直至达到一个比较理想的氧合。PEEP一般是以2cmH2O/次的速度增加。;正常肺区:任何水平的PEEP均可增加肺泡内径，压力过高可致肺组织严重充气;机械通气与肺剪切伤;肺保护性通气策略主要包括;①将VT控制在4～7ml/kg，使气道平台压保持在30cmH2O;RM--使萎陥的肺组织复张，以改善肺功能，避免机械通气相关性肺损伤。;RM的肺保护机理;PEEP;Barbas CSV,Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:A218;Amato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354;俯卧位通气;仰卧位时胸部CT;俯卧位时胸部CT;1、积极治疗原发病;④糖皮质激素;前列腺素E1（PGE1）;靶向扩张病变血管 靶向扩张病变及痉挛血管，增加缺血区供血，防止盗血 在正常血管分布少，不影响全身血压 抑制血小板聚集，改善微循环障碍 靶向抑制血小板聚集，防止血栓形成，溶解白血栓 不降低血小板计数 不影响全身的凝血机制;②沐舒坦--作用机制;肺泡表面活性物质减少，易引起肺泡塌陷。因此，补充肺泡表面活性物质可能成为ARDS的重要治疗手段。但目前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题，如用药剂量、给药时间等。因此，还不能将其作为ARDS的常规治疗手段。;糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用，下列情况可以考虑应用糖皮质激素 过敏原因导致的ARDS 感染性休克并发ARDS，并有肾上腺皮质功能不全　　 推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。(推荐级别：B级) ;推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg。(1A);抗炎作用，减轻炎症反应;具有抗血栓、抗炎和纤溶特