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临时、民政救助申请书 临时、民政救助申请书 PAGE 临时、民政救助申请书 大病救助申请书 尊敬的XXX民政局： 本人XXX，男，汉族，现年43岁。家庭成员5人，家住贵州省罗甸县边阳镇下坝村三组28号，家庭成员信息如下： 马XX，男，汉族，1976年9月5日生，务农，XXXXXXXXXX，户主 张XX，女，汉族，1976年8月22日生，务农，XXXXXXXXXX，配偶 李XX，男，汉族，1999年12月6日生，务农，XXXXXXXXXX，长子 李XX，女，汉族，2013年7月5日生，学生，XXXXXXXXXX，长女 张XX，女，汉族，1939年5月27日生，务农，XXXXXXXXXX，母亲 本人配偶张XX于2019年3月14日在XXXXXX医院检查出患有急性单核细胞白血病中危组。先后5次住院治疗，医疗费用如下： 第一次住院：2019-03-14至2019-04-08，住院总费用元，合医报销后实际自付费用元。 第二次住院：2019-04-18至2019-05-20，住院总费用元，合医报销后实际自付费用元。 第三次住院：2019-05-27至2019-6-18，住院总费用元，合医报销后实际自付费用元。 第四次住院：2019-07-09至2019-07-29，住院总费用元，合医报销后实际自付费用元。 第五次住院：2019-08-15至2019-09-29，住院总费用元，合医报销后实际自付