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病例分享 厦门市第三医院心内科 胡永辉 病史 患者男性，42岁，以“剧烈胸痛伴大汗淋漓1小时”入院。 患者入院前1小时于聚会时突然出现剧烈胸骨后疼痛，无放射痛，症状持续，伴大汗淋漓，自行服用速效救心丸后症状无缓解，即就诊我院。 有吸烟史20余年，约2包/日。饮酒时10余年，约3-4次/周，每次100-250ml白酒不等。 否认“高血压病、冠心病、糖尿病”家族史。 体格检查 T36.2℃，P86次/分，R24次/分，BP99/74mmHg,身高165cm，体重75kg，BMI 27.5kg/m2 神志清楚，烦躁，急性面容，大汗淋漓，肥胖体型。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界无扩大，心率86次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 辅助检查 心肌损伤测试： CK-MB1.0ng/ml ，MYO43.6ng/ml，TNI0.05ng/ml。 心电图 诊 断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、右室心肌梗死 心功能Killip I级 该患者GRACE评分158分，为高危患者，院内死亡率5%。 治疗 患者入院后即给予阿司匹林肠溶片 300mg嚼服、氯吡格雷300mg、阿托伐他汀钙片80mg口服应用 低分子肝素钙 6150IU 皮下注射 给予阿替普酶溶栓治疗 1、静脉推注15mg 2、30分钟泵入50mg 3、60分钟泵入35mg 总计使用100mg 溶栓过程 在溶栓过程中，于35min出现心室颤动，给予电复律后转为窦性心律，心电监护可见室性早搏，给予利多卡因、胺碘酮应用后室性早搏减少。于溶栓43min、50min及60min再度出现心室颤动，给予电复律后转为窦性心律。 溶栓过程中出现一过性二度I型房室传导阻滞。 于溶栓后1.5小时时患者诉胸痛症状减轻。 心电图演变 溶 栓 2 小 时 心 电 图 心肌酶演变 血管是否再通评价 1、患者溶栓开始后1.5小时诉胸痛症状减轻； 2、溶栓开始后2小时心电图ST段在抬高最明显的导联下降50%。 3、溶栓过程中出现室性早搏、二度I型房室传导阻滞、心室颤动； 4、酶峰前移，CK-MB峰值前移至距发病11小时内。 综合上述，考虑罪犯血管再通。 冠状动脉造影检查 STEMI溶栓治疗的目标与现状 在中国进行的COMMMIT研究显示，未计划行PCI、发病24小时以内的STEMI患者，仅约半数（54%）患者接受了溶栓治疗。 GRACE研究显示，大学附属医院登记的STEMI患者中，溶栓治疗仅占10%，PCI接近50%，但仍有超过30%患者没有再灌注治疗。 我国溶栓治疗的患者中绝大多数（90%）应用非选择性溶栓药物，应用组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）者仅占2.7%。 溶栓是否已经过时？ 近年来PCI技术的快速发展使溶栓在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍然是再灌注治疗的重要方法。 在欧美国家，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当，有接近40%的患者接受溶栓治疗。 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。 溶栓药物的选择 非特异性纤溶酶原激活剂—— --链激酶（SK）和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂—— --人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） --瑞替普酶（r-PA）、兰替普酶（n-PA）、 替奈普酶（TNK-tPA） 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 通过基因工程技术制备，具有快速、简便、易操作、安全性高特点，半衰期4-5分钟。 可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤维酶原，对全身性纤溶活性影响较小，出血风险降低。 需要同时使用肝素，无抗原性 不同溶栓药物主要特点的比较 溶栓治疗的并发症 溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9%-1.0%,致死率很高。 预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。 降低出血并发症的关键是除外有严重出血危险的患者。 小结 虽然PCI在冠心病治疗中应用越来越广泛，但是溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，应该积极推进规范化溶栓治疗，以提高我国急性STEMI的再灌注治疗的比例和成功率。 溶栓药物种类较多，不同药物在不同适应症的用药方法也存在较大差异。 新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。