国家新药筛选中心化合物免费筛选申请表.docVIP

No. 国家新药筛选中心化合物免费筛选申请表 注意： (1) 每次筛选申请填写一份； (2) 如填写信息内容多可附页。 申请日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日 申请人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Email ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 课题组负责人姓名：＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ Email ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿传真： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单位地址： ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿邮编： ＿＿＿＿＿＿＿ 样品个数： 物理性状：□固体，□液体； 样品来源：□合成， （□植物 / □动物 / □微生物 / □海洋生物）提取，□其他：＿＿＿＿＿＿ 稳定性：□稳定；□不稳定；□不详；说明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 结构式和样品编号 （结构式请使用 ChemDraw或 IsisDraw 格式，结构式与样品编号一一对应，请务必保 证样品信息与日后送样时登记表信息一致） ： 期望筛选模型（见《筛选模型》 ）： 7. 选择上述筛选模型的科学依据（有无该化合物相关生物活性的文献报道或研究资料？ 有无类 似结构化合物生物活性的文献报道？若有，请提供参考文献） ： 8．有无已知的阳性化合物作为参照，能否提供？ 筛选中心审核意见： 年 月 日