临床试验妊娠事件报告表.docx

临床试验妊娠事件报告表 （请在选中的□中以 √ 确认） 伦理受理号： 试验名称： 研究中心编号： 患者编号： □首次 □随访次数 ____ 标记 * 项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。 * 研究者姓名： _____________________ 研究者地址： _____________________ _____________________ 国家： ______________________ 联系人： ____________________ 电话： _______________________ 传真： _______________________ 1. 患者之前发生严重不良事件？ □ 是 □ 否 * 研究药物名称： _______________________ 2. 患者信息： * 出生信息： _____/______/_________ d d m m y y y y 事件 _____________________________ * 性别： 女性 □ 3．妊娠信息 日期： dd