护理_管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(XXXX.docxVIP

三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 年版） 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立 医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构 加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全， 改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业 整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务 需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准 （ 2011 年版）》（卫医管发〔 2011 〕33 号）。为增强评审标 准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各 级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本 细则。 一、本细则适用围 《三级综合医院评审标准实施细则 （ 2011 年版）》适用 于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置 7 章 73 节 378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准，用于对三 级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在 本说明的各章节中带“★”为“核心条款” ，共48项。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对三级综合医院的 医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 二、细则的项目分类 （一） 基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二） 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全， 对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的 标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三） 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医 院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不 能由医院自行决定即可开展的项目。 表1第一章至第六章各章节的条款分布 早 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章医院服务 8 33 38 5 第三早患者安全 10 25 26 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 三、评审表述方式 （一）评审米用 A、B、C、D、E五档表述方式。 A -优秀 B -良好 C -合格 D -不合格 E -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准 的项目，或同意不设置的项目 判定原则是要达到“B -良好”档者，必须先符合“C - 合格”档的要求，要到“A -优秀”，必须先符合“B -良好” 档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan, D 即do，。即check，人即action，通过质量管理计划的制 订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表2标准条款的性质结果 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进，成效 良好 有监管有结果 有机制且能有效执 行 仅有制度或规章或流 程，未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 四、评审结果 表3第一章至第六章评审结果 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中，48项核心条款 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% 10%  ▲第五章护理管理与质量持续改进 、确立护理管理组织体系 评审标准 评审要点 责任部门 （责任人） 5 . 1. 1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工 作的支持，具体措施落实到位。 5 . 1 . 1 . 1 有在院长（或副院长） 领导下的护理组织管理 体系，有定期针对护理 问题分析改进的会议制 度，并有记录。 【C】 1 .有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期 专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 分管院长 护理部 ［B］符合“ C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 分管院长 护理部 【A］符合“ B ”， 并护理管理体系有效运行。 分管院长 护理部 5 . 1 . 1 . 2 医院有护理工作中长期 规划、年度计划和年度 总结。 【C］ .有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护 理发展方向一致。 .相关人员知晓规划、计划的主要容。 护理部 【B］符合“ C”，并 有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有 总结。 护理部 【A］符合“ B ”，并 有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。 护理部 5 . 1 .