超声医学质量控制督查评分表(2018修订).docVIP

医院超声医学质量控制督查评分表 超声科基本情况 科室基 本情况 科室负责人 姓名 职称 学 历 专业年限 科室工作人员数 科室执业医师数 助理医师 技师 其他 超声科面积 机房间数 设备台数 150万元以上彩超（ 100万元以下（ ）台，100—150万元彩超（） ），便携超声（）台 黑白超声（）台 降档使用超声 ()台  、超声科管理要求（60分） 评价项目 分值 评价方法 评分细则 得分 备注 1 ?依法执业执行、 医学相关法律、法规 情况 3 询问3-5人对两法一 条例了解情况 熟知（3分） ，基本了解（2分） ，不了解 （0 分） 2.学科设置 5 现场查看医院超声 科（室）设置情况 独立设置（5分） ，未独立设置（0分） 3.科至规早制度 5 现场查看科室各 项规章制度（包 括18项医疗质 量安全核心制度 中涉及超声医学 相关制度。） 完整（5分） ，基本完整（3分） ，无（0分） 5 现场查看学习制度 及执行情况 查阅科室学习制度 有 无：此项为0分 记录规范完整（5分） 基本规范完整（3分） 无记录（0分） 5 现场查看疑难病随 访与反馈制度及执 疑难病例随访与反馈制度 有 无：此项为0分  行情况 各项资料记录完整规范（5分） 基本规范（3分） 无记录（0分） 5 现场查看危急值报 告制度及执行情况 危急值报告制度 有 无：此项为0分 记录规范（5分） 基本规范（3分） 无记录（0分） 4.专业人员从业资 格条件及准入管理 5 现场查验相关人员 资格证件 证件齐全（5分） 证件欠齐全（3分） 有无证上岗（0分） 5.岗位职责 4 现场查看并询问3-5 人，检查工作人员职 责了解情况 齐全（2分） ，不全 （1-2分） 熟知（2分） 基本了解（1分） 不了解（0分） 6.各级医师档案 3 现场查验资料 资料完善（3分） ，基本完善（2分） 不完善（0分）  7.患者安全目标 3 现场查看应急预案 询问3-5人 有 ，无，此项为0分 熟悉（3分）， 基本熟悉（2分）， 欠熟悉（1分） 4 抢救器械与药品完 好、有效并有专人管 理 符合要求（4分） 不符合要求（0分） 3 现场查看知情同意 书是否规范 规范齐全（3分） 欠规范（2分） 无（0分） 8.开展质量控制 10 现场查看资料 科室质控小组：有组织、制度 有（5分） 无：此项为0分 质控活动记录 完整规范（5分） 基本完整规范（3分） 不完整规范（0分） 、超声专业设置与硬件条件基本要求（ 60分） 评价项目 分值 评价方法 评分细则 得分 备注 1.检杳室条件 10 现场查验超声检查 场所面积 符合要求（4分） 不符合（0分）_ 基本符合（2分） 现场查验消毒设施 （紫外线等） 有（3分） 无（0分）  现场查验抢救车及 车内器械、药品 齐全（3分） 基本齐全（2分） 无（0分） 2?人员配备 10 现场查核人员配备 达标（10分） ，基本达标（6-8分）--- 严重缺员（0） 3 ?专业设置 5 查验亚专业组资料 符合要求（5分） 基本符合（3分） 不符合（0分） 4?业务水平与服务 能力 10 查验开展项目 符合要求（10分） 基本符合要求（6-8 ） 5.设备设置、维护 与管理 5 现场查核超声检查 设备 满足要求（5分） 基本满足要求（3-4分） 设备条件差（1分） 5 现场查看有无配置 超声图文工作站 有（5分） 无（0分） 10 现场查看设备维护 与管理制度 有（3 分） 无（0 分） 现场查看设备维护 记录（可去维修部门 查） 有（3分） 无（0分）  现场查看使用6年以 上设备评估 有（3分） 无（0分） 现场查看应降档使 用机器或应停止使 用机器未停止情况 有（10分项整个为0分） 无：（1）分 5 现场查验超声设备 安全事件应急预案， 并询问3-5人，综合 评分 有 无：此项为0分 熟悉（5分） 基本熟悉（3分） 不熟悉（0分） 三、超声诊断报告书写规范与质量（ 100分） 评价项目 分值 评价方法 评分细则 得分 备注 1. 一般资料 20 随机 抽取 10份 现场查看超声 报告单模板 符合规范（5分） 基本符合规范（3分） 不符合规范（0分） 现场查看一般 信息填写 无缺项（10分） 少量缺项（8分） 严重缺项（0分）  报告 现场查看报告 单签名及日期 规范（5分） 基本规范（3分） 不规范（0分） 2.图文报告书 写与质量 40 随机 抽取 10份 报告 综合 评分 图像清晰、标注 正确 好（10分） 一般（5-8分分） 无图（0分） 报告书写用词 规范（10分） 基本规范（5-8分） 差（1-5分） 超声检查结论 提示 规范（10分） 基本规范（5-8分） 不规范（1-5分） 阳性结果留图 规范（10