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药品委托生产申请表 药品委托生产申请表 药品委托生产申请表 药品拜托生产申请表 拜托方公司名称： （盖印） 申请日期： 年 月 日 国家食品药品监察管理总局编制 填表说明 本表是申请人提出药品拜托生产申请的基本文件， 同时也是 食品药品看管部门对该申请进行审批的依照， 是食品药品看管部门对药品拜托生产申请进行审察的要点， 其填写一定正确、 规范，并切合填表说明的要求。 每个申报品种（以药品同意文号计）填写一份申请表，同时报送一套申请资料。 申请事项填写药品拜托生产或药品拜托生产持续。 《药品生产允许证》 生产地点和生产范围、《药品 GMP证书》认证地点和认证范围，仅填写与拟拜托生产药品相对应的内容。 报送纸质申请的同时，需报送《药品拜托生产申请表》电子文档。 在拜托方申报建议项下应填写以下内容：提出拜托生产申请，详述拜托生产原由，并简要概括拜托方、受托方、拟拜托生产药品的有关状况，拜托生产时限，对受托方的查核建议，对受托方生产管理和质量管理进行监察的方式等。 拜托方公司名称 组织机构代码 省份 注册地点 邮政编码 申请事项 法定代表人 所学专业 质量负责人 所学专业 质量授权人 所学专业 公司联系人 联系电话 传真 挪动电话 药品生产允许证编号 有效期至 药品 GMP证书编号 有效期至 药品生产允许证 生产地点及生产范围 药品 GMP证书 认证地点及认证范围 拟拜托生产 药品名称及