日间手术患者出院评估表.pdfVIP

日间手术患者出院评估表 患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 住院号： 患者生命体征平稳，且血压、脉搏与术前基线比较变化＜ 20%： 是 否 患者 PADS评分 ： ≥9 分 ＜9 分 是否存在需要延长住院时间的情况： 否 是，具体原因： 患者是否符合出院标准： 否， 于 20 年 月 日 时 分转为常规住院（以下项目忽略） 是 （继续完成以下内容） 出院后是否需要继续治疗： 否 是，治疗方案具体见医嘱 是否完成出院指导： 是 否 随诊要求： 无特殊 天内当地医院随诊 天内本院随诊 天后本院查询病理结果 随诊电话： 医生签名： 时间： 20 年 月 日 时 分 患方声明： 患者及家属对以上内容无异议； 自愿出院，理解并配合出院后的治疗方案及随诊要求。 理解患者需继续住院治疗。 患者 / 家属签名： 时间： 20 年 月 日 时 分