【调研问卷模板】新冠肺炎疫情应激心态问卷（教师、家长版）.docxVIP

【调研问卷模板】新冠肺炎疫情应激心态问卷（教师、家长版） 您好！我们是XXX心理援助小组，正在进行一项关于疫情心态的调查，需要向您了解一些相关信息和您的看法，希望能得到您的支持！这是一份不记名调查问卷，结果仅供制定心理援助工作方案之用，所以您的答案绝对不会对您造成任何影响，请您根据自己的真实想法安心作答。非常感谢您的支持！ 1. 您（或您的孩子）所在的学校（单选） ?A学校 ?B学校 ?C学校 ?D学校 ?E学校 ?F学校 2. 您的性别 ?男 ?女 3. 您的年龄 ????____________ 4. 您的学历（单选） ?小学及以下 ?初中 ?高中、中专、技校 ?大专 ?本科 ?硕士研究生及以上 5. 您（或您的孩子）是否在毕业班 ?是 ?否 6. 新型冠状病毒肺炎疫情发生后，对于以下情绪感受程度，您处于哪个等级？请在相应的等级上打分。从 “1”到“5”表示从“完全没有”到“非常强烈”。 惊奇 ★ ★ ★ ★ ★ 恐慌 ★ ★ ★ ★ ★ 感动 ★ ★ ★ ★ ★ 厌恶 ★ ★ ★ ★ ★ 愤怒 ★ ★ ★ ★ ★ 敌意 ★ ★ ★ ★ ★ 悲伤 ★ ★ ★ ★ ★ 平静 ★ ★ ★ ★ ★ 害怕 ★ ★ ★ ★ ★ 担忧 ★ ★ ★ ★ ★ 淡定 ★ ★ ★ ★ ★ 痛苦 ★ ★ ★ ★ ★ 紧张 ★ ★ ★ ★ ★ 烦躁 ★ ★ ★ ★ ★ . 下面是一些关于对生活感受的句子，请阅读每个句子并确定您同意或者不同意，并选择。回答时不要考虑应该怎样，只回答您平时是怎样的。 7. 请选择符合您真实想法的选项（单选） 完全不同意 不同意 有点同意 同意 完全同意 任何我决心要做的事情，我几乎都能做到。 我能做什么和不能做什么多半是由他人决定的。 我能否得到我想要的东西，在我的掌控之中。 在处理生活中的一些问题时，我常感到无助。 放松对我来说很容易。 对我来说保持忙碌状态很重要。 不管我怎么努力，我想事情都不会顺利发展。 总的来说，我认为将来发生在我身上的好事会比坏事多。 我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。 我感到自己值得自豪的地方不多。 我对自己持肯定态度。 我时常认为自己一无是处。 8. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友和同学?（单选） ?一个也投有 ?1-2 个 ?3-5 个 ?6 个或 6 个以上 9. 近一年来您（单选） ?远离家人，且独居一室 ?住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起 ?和同学、同事或朋友住在一起 ?和家人住在一起 10. 您与邻居（单选） ?相互之间从不关心，只是点头之交 ?遇到困难可能稍微关心 ?有些邻居很关心您 ?大多数邻居都很关心您 11. 您与同事（单选） ?相互之间从不关心，只是点头之交 ?遇到困难可能稍微关心 ?有些同事很关心您 ?大多数同事都很关心您 12. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有（多选） ?无任何来源 ?配偶 ?家人 ?亲戚 ?同事 ?工作单位 ?党团工会等官方或半官方组织 ?宗教、社会团体等非官方组织 ?其他 13. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有（多选） ?无任何来源 ?配偶 ?家人 ?亲戚 ?同事 ?工作单位 ?党团工会等官方或半官方组织 ?宗教、社会团体等非官方组织 ?其他 14. 您遇到烦恼时的求助方式（单选） ?只靠自己，不接受别人帮助 ?很少请求别人帮助 ?有时请求别人帮助 ?有困难时经常向家人、朋友、老师求援 15. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会等)组织活动，您（单选） ?从不参加 ?偶尔参加 ?经常参加 ?主动参加并积极活动