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河北放射诊疗许可申请表 河北放射诊疗许可申请表 河北放射诊疗许可申请表 河北省放射诊断允许申请表 申请项目 医疗机构 ( 盖印 ) 申请日期 河北省卫生和计划生育委员会制 1 填写说明 一、 医疗机构应该在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本状况及申请允许内容由医疗机构填写。 三、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名； 非法人 的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应入选择与申请内容符合的方框中打 √。五、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压 （kV）、加快器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别依据有关标正确立， 工作 场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应该依据有关 标准计算得出。 八、 关于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、 本申请表应从河北卫生监察网下载， 本表申报内容及全部申报资料均需打印，所附资料应使用 A4 规格纸张，建议中文使用、五号字 , 英文使用 12 号字，全部外文均应译为规范中文； 逐页加盖单位公章。 2 医疗机构名称 实质地点 实质地点行政区划 注册地点 注册地点行政区划 法定代表人 联系人 机构总人数 申 请 许 可 项 目  放射诊断允许申请表 单位性质 邮政编