病房(医嘱)管理系统.doc

医学信息系统讲义 病房(医嘱)管理系统(第六章) PAGE PAGE 15 第六章 病房(医嘱)管理系统 医嘱处理是病房诊断、治疗的关键性环节。医生所下的医嘱，经护士的整理，及医嘱执行的情况记录构成了病人医疗记录的重要部分，是医生了解病情和疗效、辅助诊断、给出进一步处理意见的重要依据，也是护理计划和护理工作情况的记录，帮助护理人员能够及时准确的掌握病人的现况，查询病人的历史情况，使护理工作能更有效、有序的进行。同时在发生医疗纠纷的时候，系统所记录的病人医嘱信息，是具有法律效力的。 6.1医嘱及相关的概念 6.1.1医嘱的概念 医嘱是医生根据病情对病人的处置所下的指示、指令，其中包括诊断、治疗、检查等。医生的嘱托可以写在医嘱本上或直接写在处方上，护士进行整理和执行，所以处理医嘱成了病房工作的最主要内容。 6.1.2医嘱作用 医嘱记载了医生对病人所提供的各种服务（例如打针、吃药、手术、检验、床位、护理等），是医生了解病情和疗效、辅助诊断、临床的重要依据；医嘱是护理计划和工作情况的记录，同时是对病人收费的依据。 6.1.3医嘱类型 医嘱包括：长期（定期，不定期）医嘱、临时医嘱。 临时医嘱 临时医嘱是指那些只执行一次就不再执行的医嘱。检查治疗，抢救药，或病人临时需要用药，还有转科、出院等都称为临时医嘱。临时医嘱的使用频率一律应为ONCE（即刻）。 长期医嘱 长期医嘱是指不给出停止时间就永久有效的医嘱。例如：一般大夫开始输液（或口服药），不写几天，当病情需要停止时，大夫开X床停输液，这时，我们再输入停止时间。任何长期医嘱一旦开始执行是不能改动的，只能以停止并重新下一条新医嘱的方式来改变。 定期医嘱是长期医嘱的一种特殊形式，开的同时已知道停止时间。例如有的大夫开输液三天，QD，就算定期医嘱。 6.2系统的特点 系统的设计要出于人性化的考虑，不但要符合医院实际工作流程与规范，而且更要体现信息化管理的方便性、准确性、持续性与高效性。具体来讲主要包括以下几个方面： 6.2.1直接面对临床需要 医嘱表达符合临床的规范要求 系统不论是处理医嘱或是对医嘱进行查询时都要符合临床的规范，对医生所开的医嘱能够通过系统正确的体现出来。要使用标准的医学用语，建立标准的数据字典。 数据处理流程符合手工处理规范 系统的使用要做到简便、易懂，符合日常护理工作的流程，体现人性化的设计。使使用者产生对系统的亲切性、依赖性。 大大减轻护士的医嘱书面作业负担 既然采用了信息化的管理，那么就要体现其优势所在。首先要做到把使用者从繁重的手工操作中解脱出来，医嘱书面作业可以交给系统来完成。 允许医生方便的查询与阅读 对于医生而言，可以随时通过系统查询病人以往的病史、病因，了解病人现在的病情和疗效以及所采用的治疗方法，从而达到辅助治疗，给出进一步处理意见的目的。并且医生可以查询针对某一病种的各种治疗方案。以供参考，帮助病人制定出最有效、最合理的治疗方法。 打印规范化的医嘱单，可作为正式病历记录 系统可自动对所录入的医嘱进行规范整理，并能够打印出规范化的医嘱单，作为正式的病历记录。 录入医嘱的方式要方便灵活，符合护士医嘱处理习惯 系统在处理录入医嘱操作时，使用者可以根据自己的习惯，自己定义录入方式。并且在录入过程中用到的医学用语，可以通过完备的数据字典提供。 6.2.2支持病人费用管理 医嘱系统不是完全独立的一套系统，它与其他的系统是密切相关的。病人费用管理不属于病房业务，但它与医嘱处理的关系密切。相当大量的医嘱应可以由系统自动划价；同时系统还可以帮助医生、护士控制病人欠费。随时掌握病人的费用信息。并可以产生病人费用日清单，从而提高工作效率，节省人力。需要强调的是病人费用管理必须是计算机系统自动实现的，丝毫不给医生、护士增加负担。具体为以下几个方面： 对所录入的医嘱生成执行处理 医嘱的生成过程实际上就是对所录入的医嘱进行分类汇总，具体分析，从而产生病人的用药信息及需要进行的诊疗项目信息。在生产过程中，系统应当可以自动判断病人当前的费用情况和病人的当前状态。并根据病人的具体情况产生对应的执行信息。并且对于一些特殊的病人及特殊的项目通过使用者的设定，可以进行特殊的处理。比如可以为某些病人开通绿色通道，使病人不受费用控制；可以对病人进行特批减免处理，特批的药品和诊疗项目不在费用限制之列。 提交药品单 对生成的药品信息分类汇总为各种药品单，如：长期口服药单、大输液单、毒麻药单等等。为了避免药单混淆，要求系统给每张药单都要分配一个唯一的单号，在分配单号后，整个药单的信息才会被传送到药房，且在药房处理药单之前，单上所包含的所有医嘱都应处于一种锁定状态，病房此时不能对这些医嘱进行停止或撤销