医疗质量管理持续改进记录表.docxVIP

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室：XX科 年度：2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、 科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专 职质控员。 2、 本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填 写。 3、 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控 制 指标。 4、 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量 控制重点内容。 5、 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效 果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗 质量控制总结，科主任签字后交医务科审查 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员： 组长：陈文添主任 成员；陈文威副主任 质控员：陈文威副主任（兼） 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质 量管理， 制定科室医 疗质量管理措施和考核办法， 督促医务人员执 行各项规章制度和 诊疗规范， 对科室的医疗质量进行检查和考核。 科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 陈文添主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 陈文威副主任：负责对科室的医疗质量进行检查和考 核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一） 医疗制度、医疗技术 1沌点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑 难危里病 例讨论制度、会诊制度、危里患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例 讨论制度、交接班 制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知 情同意谈话制度等。 2?加强医疗质虽关键环节的管理。 加强全员质虽和安全教育，牢固树立质虽和安全意识，提高全员质虽管 理与改进 的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4?加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。 （二） 病历书写 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质虽检查评分表》讲 解和学 习； 2病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危里 病人的讨论记录， 危里抢救病人的抢救记录， 里要化验、 特殊检查和病理结果的 记录和 分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 治疗知情同意记录的规范性 （包括住院病人 72小时内知情同意谈话记录， 特殊检 查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费 V特殊〉药品和器械知情同 意谈话记录 等）； 治疗的合理性（特另U是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记 录和药物的 不良反应有无报告和记录， 处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整； 二、改进措施1.严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常 规，加 强对科室的质虽管理、检查、评价、监督。 科室实施全程质虽管理， 里视基础质虽， 加强环节质虽， 保证终末质虽。 树 立全员质虽和安全意识， 加强医疗质虽的关键环节管理和监督。 关键环节包括 疑难危里 抢救病人的管理， 严里药物不良反应的管理， 病历书写中的及时性和完 整性的管理， 治 疗知情同意记录的规范性的管理， 医院感染的管理， 治疗的合理 认真执行医疗质虽和医疗安全的核心制度，建立病历环节质虽的监控、 评价、反 馈，每本病历均由住院医师、主治医师、科主任三级进行质控，每周科 室医疗质虽管理小 组进行质虽检查一次， 每月科室医疗质虽管理小组对科室医疗 质虽情况进行一次全面的分 析、评估，半年总结一次， 检查处理情况及时进行通 每月组织进行 “三基”培训，每季度组织技能操作考核。 加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按 规定及 时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质虽第一责任人，并确 定住院医师、副 主任医师、 科主任负责对科室病历归档前进行三级质虽检查， 查 出缺陷及时反馈及改 正。 提高科室业务学习的质虽， 保证业务学习的数每月进彳亍业务学习一 次，疑难病例讨论两次。 每月医疗质景控制重点 一月：医务人员职责落实 二月：交接班制度的落实 三月：死亡病例 讨论和疑难病例讨论 四月：病历书写 五月：会诊制度的落实 六月: 三级查房制度落实