医疗机构执业登记申请书.docxVIP

附表5 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位 （盖章） 组建负责人签字 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请〈〈医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件〈〈卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 〉〉和补充规定的 有关规定填写。 3、 附表5-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表5-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个 5、 附表5 - 2服务对象 填写要求同4 6、 际表5— 2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法人代表姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有 法人地位的主管单位的法人代表姓名。 7、 附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划方式填报。 8、 附表5-3医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科（专业组）的，只填报一级科目。如划分并开展二级 科目诊疗活动，应填报二级科目。 9、 附表5-3开展专科疾病诊疗的机构，如其它诊疗科目未能涵盖该专科疾病的，应填报专科疾病所属的科目， 并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病” 。 10、 附表5— 4在每项空格中填写相应项目的人数。 11、 附表5- 4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12、 附表5- 4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13、 附表5- 5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14、 填表5- 6凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94年9月1日以后申请新开业的医疗机 构可不填写。 15、 附表5- 6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16、 附表5— 6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17、 附表5— 6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18、 附表5— 6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号（医疗机构代码）口口口口口口口口口口口口口口口口口口 TOC \o 1-5 \h \z 所有制形式（1）全民（2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）其它 （） 隶属 （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属 关系（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇属 （8） 村属（9）其它 （） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员⑷社会+境外人员 （） 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□口口口口口 法定代表人 主要负责人 姓名 出生年月 性别口男 口女 职务 最高学历 专业 职称 占地 . 一 2 面积 m 建筑 . 一 2 面积 m 建筑面积中 …?一、 . 一 2 业务用房面积 m 资金总计 万兀 固定资金 万兀 流动资金 万兀 服务方式 口门诊 口急诊 □住院 □家庭病床 口巡诊 □其它 床位数 牙科诊椅数 备注 代俏 诊疗科目 代俏 诊疗科目 □ 01. 预防保健科 口 口 「07.5 小儿心脏病专业 □ □ 07.6 小儿肾病业 □ 02. 全科医疗科 □ □ 07.7 小儿血液病专业 □ □ 07.8 小儿神经病学专业 □ 03. 内科 07.9 小儿内分泌专业 □ 03.1 呼吸内科专业 □ □ 07.10 小儿遗传病专业 □ 03.2 消化内科专业 □ □ 07.11 小儿免疫专业 □ 03.3 神经内科专业 □ □ 07.12 其它 □ 03.4 心血管内科专业 □ □ 03.5 血液内科专业 08. 小儿外科 □ 03.6 肾病学专业 □ □ 08.1 小儿普通外科专业 □ 03.7 内分泌专业 □ □ 08.2 小儿骨科专业 □ 03.8 免疫学专业 □ □ 08.3 小儿泌尿外科专业 □ 03.9 变态反应专业 □ 08.4 小儿胸心外科专业 □ 03.10 老年病专业 08.5 小儿神经外科专业 □ 03.11 其它 □ 08.6 其它 □ 04. 外科 □ □ 09. 儿童保健 □ 04.1 普通外科专业 □ □ 09.1 儿章生长发育专业 □ 04.2 神经外科专业