医院感染管理自查报告.docxVIP

- -可编辑修改 - 。 中西医结合科医院感染管理自查报告 按照《广东省卫生健康委关于进一步加强医院感染管理工作的通知》要求， 为有效预防和控制传染病病原体、 耐药菌、 条件致病菌及其他病原微生物的医院 感染和医源性感染， 增强本科室防治能力， 保障人民的健康和生命安全。 我科对 照标准， 认真查找院内感染管理、 报告和处置方面存在的问题， 现将自查情况报 告如下： 一、加强组织领导， 保证院内感染管理自查工作的顺利开展。 一是院领导高度重 视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理 自查自纠工作。二是组建了院感管理小组，职责明确，分工负责。三是本科室主 任也高度重视， 亲自监管， 落实监控医生和护士的职责。 四是监控医生和护士严 格做好监控工作， 按时向科主任和院感管理小组汇报有关情况。 由于工作层层落 实，保证了我科院内感染管理工作的顺利开展。 二、院感监测落实情况： 医院每季度对空气、物表、手表进行监测，有院感监控报告。 对使用中的消毒剂（酒精、安尔碘等）每季度监测一次。 对紫外线灯的强度每季度监测一次。 一次性物品（注射器、输液器等）用后即毁形分类收集。 设施、各工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《院感规范》要求。 严格并按时进行院内感染和传染病病例的填报。 科室未发生医院感染爆发流行事件。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用一床一套，床头柜一 桌一消毒，病人出院后床单按终末消毒处理。 治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每 日紫外线消毒空气。 三、医疗废物管理情况： 科室医疗废物严格按要求分类收集，废物运送暂储存地、去向管理规范，有 登记。 有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。 四、手卫生管理方面： 有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 科室严格执行手卫生制度。 每周抽查医务人员手卫生知识掌握和操作熟练情况， 均熟练掌握手卫生知识。 五、存在的主要问题： 个别医务人员院内感染知识与控制意识浅薄，无菌操作执行不够严格。 个别医务人员手卫生制度执行不够严格，无菌观念有待加强。 院内感染控制细节做得不够。 对传染病卡的填报工作欠认真，有个别漏报情况。 六、改进措施： 加强组织管理，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。 经常性查看在架病历，检查督促院内感染和传染病病例的填报工作，做到无 漏报。 严格执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登 记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。 做好宣传教育、培训工作，对新入职医护人员进行定期培训和考核，定期对 全科室医务人员进行院内感染管理及传染病知识培训和考核。 做好院内感染相关活动的登记工作。 由于科室条件有限， 还存在很多不足， 科室院感管理工作在这次自查中将不 断地自纠、整改、完善。在院领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验 和学习，科室院感管理工作将会做得更好。 白云区人民医院中西医结合科 2019 年 5 月 12 日