RCA分析法-不良事件分析.ppt

给药错误根本原因分析报告示例 护理部 2018年1月30日 第一页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 儿科不良事件根本原因分析报告 主题：给药错误 地点：2号会议室 发生日期：2018年1月16日 严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事件，轻度损伤。 成员：药房、儿科、护理部、质控科、医务科。 第二页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 一、事件描述 1月16日9时25分D1班护士邓翠碧从住院药房取回17床霍俊熙（1月15日P班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间，查看药袋里面装的药其中有2种药是用药纸包好，另一种为原包装的小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用；1月17日8:30护士床边交接班时，家属告知1月16日早上发放用药纸包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过，患儿的现状，并向家属解释、道歉。 第三页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 事件时间表 二、调查结果 第四页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 时间序列表 二、调查结果 第五页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 三、近端原因 1.药房配药错误 2.取药护士查对制度落实不到位 3.责任护士查对制度落实不到位 第六页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 四、原因树 迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维 其他 给药错误 药房配药错误 取药护士查对制度不到位 发药护士查对制度不到位 漏了该做的 人的因素 第七页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 四、原因树 给药错误 药房配药错误 取药护士查对制度不到位 发药护士查对制度不到位 配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对 药房相关制度流程不完善、人力不足 药房相关制度流程不完善、培训不到位 配药人员装袋前无通知第二人核对 法的因素 第八页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 四、原因树 给药错误 药房配药错误 取药护士查对制度不到位 发药护士查对制度不到位 配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对 药房相关制度流程不完善、人力不足 药房相关制度流程不完善、培训不到位 配药人员装袋前无通知第二人核对 迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维 其他 人的因素 护士到药房取药只核对床号、姓名 科室无护士到药房取药的流程规范 第九页，编辑于星期二：十三点 三十九分。 四、原因树 人的因素 给药错误 药房配药错误 取药护士查对制度不到位 发药护士查对制度不到位 配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对 药房相关制度流程不完善、人力不足 药房相关制度流程不完善、培训不到位 配药人员装袋前无通知第二人核对 科室无护士到药房取药的流程规范 护士发药未核对执行单，未核对药名、剂量、浓度、用药时间及有效期 护士发药未执行双人查对 培训不足 新开口服药无打印执行单 科室无新开口服药发放流程 法的因素 第十页，编辑于星期二：十三点 三十九分。