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整 理 资 料 全 部 一、感冒 1. 问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（ SP） 主诉及时间（ SP） 有无诱因（受凉、饮食、天气、情绪） 围绕主诉询问，如恶寒发热的变化情况，体温情况，热型，恶寒重发热轻还是恶寒 轻发热重。 伴随症状（恶寒、发热、鼻塞流涕，打喷嚏，咽痛咽痒，咳嗽性质、声音，咯痰， 痰量，痰质，痰色，有无气味，有无痰中带血，出汗，肢体酸楚，有无夜哮，有无夜间 阵发性呼吸困难，胸闷胸痛，心悸，肢体浮肿，消瘦） 加重缓解因素（饮食、天气、情绪、劳累） 一般情况（饮食胃纳、二便、夜寐、头晕头痛、耳鸣耳聋、口干、腰酸膝软） 诊疗经过（是否到医院就诊？检查？诊断？治疗？治疗效果？） 。 既往其他疾病史，工作环境史，疫水疫区接触史，吸烟史，过敏史，手术外伤史， 输血史，传染病史，家族史。女性：经带胎产。 2. 体检： 洗手， T、P、R、BP 一般情况（神志、面色） ，皮肤（弹性、色泽、是否水肿、毛发、有无黄染） ，淋巴结（锁 骨上淋巴结），结膜（是否充血、水肿、苍白、有无出血、滤泡） ，鼻（有无煽动、阻塞、 鼻窦压痛、分泌物、出血，鼻中隔是否居中） ，口腔（气味），唇（色、有无疱疹、溃疡、 皲裂），扁桃体（大小、有无充血、分泌物、假膜） ，咽（色泽、反射、有无分泌物） ，悬 雍垂，喉（发音） 。颈部（气管是否居中） ，胸部（视诊—呼吸是否平稳，胸廓的形态、 呼吸的类型和节律、胸廓的呼吸运动度，有无三凹征，触诊—呼吸运动是否对称、语颤、 胸膜摩擦感等、叩诊—肺下界、听诊—呼吸音、语音传导、胸膜摩擦音） ，心脏听诊，腹 部（大体触诊）。双下肢有无水肿，生理、病理反射，舌脉诊。 3. 实验室检查：三大常规 +CRP，肝肾功能电解质，鼻咽分泌物或口腔含漱液病毒分离等 病原学检查，血清 IgE 及特异性 IgE 检测，心电图，胸片。 二、咳嗽 1. 问诊： 介绍自己、姓名、年龄、职业（ SP） 主诉及时间（ SP） 有无诱因：受凉，气候变化，过敏，异味刺激，饮食不当，劳累，情绪因素。 主症特点：咳嗽的声音、节律，时间（白天重？晚上重？）及加重缓解因素（连咳、 夜间咳嗽否 ? ）。是否有咯痰：痰量、色、质、味、有无泡沫，有无痰血，有无咯血；这 次发病的症情变化。 伴随情况（咽痛、咽痒、鼻塞流涕、有无咽中异物感、潮热、盗汗、消瘦、发热、 出汗、喘、哮、胸闷气急、夜间平卧、胸痛、胁肋胀痛、头晕头痛、喜热喜冷、下肢水 肿、腰酸、耳鸣、二便、纳寐） ；十问歌。 既往发病情况：以前发病的诱因是否相同，既往就诊，检查，服药情况，病情有无 进行加重。近期有无乏力，体重减轻等。 本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？症状变 化情况如何（好转，进展，出现新症状） 既往史（心、肺等慢性内科疾病、传染病、手术外伤、疫水疫区接触、预防接种史、 输血史、药物过敏史、吸烟史、家族史） 家族史、个人史。女性：经带胎产。 2. 查体： 洗手， T、P、R、BP 一般情况（神志、面色） 、全身淋巴结（ SP 的话只要查到锁骨上淋巴结） 、唇色、爪甲、 有无杵状指、颜面水肿、结膜是否水肿、有无鼻翼扇动、咽扁、气管、颈静脉充盈、胸 部视诊、触诊，肺（视、触、扣、听） 、心脏（扣、听）、腹部大体触诊，肝颈征、四肢 有无水肿。舌脉。 3. 检查： 血常规、 CRP、心肝肾功能、电解质、 ESR、胸片或胸部 CT、痰涂片、痰培养 +药敏、 PPD、 血结敏、 痰找抗酸杆菌、痰真菌培养 +药敏、真菌葡聚糖、肿瘤指标，支气管镜、肺功能、 过敏原测试，支气管扩张试验，五官科检查。 三、哮病 1. 问诊 介绍自己、姓名、年龄、职业（ SP） 主诉及时间（ SP） 有无诱因：外感，气候变化，过敏，异味刺激，异物吸入