预防成人气管插管非计划性拔管2022专家共识谢文亮版实用.pdfVIP

第三部分预防成人经口气管插管非计划性拔管护理实践 一综合判断 UEE风险 1 识别 UEE高危因素 1.1 高危人群 男性患者、老年患者较其他人群易发生 UEE （IIIb）。患者身体移动 (lla)、意识水 平较高 (格拉斯哥昏迷评分 9 分)(lllb),以及任何原因使患者处于焦虑、 躁动、谵妄、 激惹状态 (lllb)都是 UEE的重要危险因素。在临床护理过程中应重点关注高危人群 , 及时评估患者肌力、意识状态及谵妄程度 (IIa). 1.2 镇痛、镇静不充分 患者疼痛、镇痛不及时 0,-(lllb;llld) 、镇静不足 (lllb)等会增加 UEE风险。临床护士 应加强镇痛、镇静效果的观察 ,与医生密切沟通配合。 1.3 延迟拔管 临床治疗过程中 ,未按照拔管指征及时拔管容易导致 UEE(IVa),原因主要包括临床 医生缺乏判断标准、 医护未能及时评估及有效沟通等。 应由主管医生、 呼吸治疗 师与临床护士共同合作 ,及时沟通 ,准确判断拔管指征 ,预防延迟拔管。 1.4 不恰当的约束 身体约束不充分、 不恰当的使用身体约束、 约束器具或约束部位选择不当会增加 UEE风险 lllb) 。此外 ,患者对约束不了解也可能增加 UEE发生风险 (lllb). 1.5 固定失效 气管插管固定的方法及固定的牢固情况与 UEE发生密切相关 (lllb) 。不合适的固定 材料及固定方法 ,在患者气道分泌物过多、气道吸引、患者身体移动 (如搬动、翻 身等 )对呼吸机管道造成牵拉等情况下可能导致 UEE发生 (lla;lllb) 。 1.6 舒适度不足 气管插管患者常处于强烈的应激状态 ,多种刺激如口干、疼痛、体位不适、约束 不当、焦虑、烦躁等 ,导致患者的舒适度水平降低 ,会增加 UEE风险。 2 评估 UEE风险 2.1 常用风险评估工具 UEE发生的危险因素较多 ,各种因素叠加会进一步增加 UEE风险。因此 ,有效评估 是预防 UEE 的首要环节 ,评估内容主要包括肌力、意识状态、镇静、谵妄、疼痛 程度。 2.1.1 肌力评估 :建议采用 MRC肌力评估量表 (IVa)。 2.1.2 意识状态评估 :建议采用格拉斯哥昏迷评分量表 (Glasgow Coma Scale,GCS) (IVd). 2.1.3 镇 静 程 度 评 估 : 建 议 采 用 Richmond 躁 动 镇 静 量 表 (Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)(IIa). 2.1.4 谵妄评估 :建议采用 ICU谵妄评分表 (The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit,CAM-ICU)或重症监护谵妄筛查量 (Intensive Care Delirium Screening Checklist,ICDSC)(V;IIa;IIa).RASS-2分且具有谵妄相关危险因素的 ICU 患 者应常规进行谵妄监测 .CAM-ICU阳性或 ICDSC≥4 分诊断为谵妄。 2.1.5 疼痛评估 :依据患者病情及配合程度采用相应的评估工具 ,如患者能自主表 达自身状态可采用致字化疼痛量表 (Numeric Rating Scale,NRS),对配合程度不足、 不能表达但具有照体运动功能、 行为可观察的患者可采用重症患者疼痛观察工具 (Critical-care Pain Observation Tool,CPOT)(Vb;IIa). 评估 UEE风险等