个案护理查房 郝秀文.docVIP

个案护理查房 时间：2021年03月06日 地点：示教室 查房级别：科室 主讲科室：五十一病区 主持人：郝秀文 主查者：王霞 参加人员：朱丹芳、王霞、张晓芳、张婷婷、朱玲玲、江雅芬、于兰平、吴聪雨、赵晨蕾、陈一心、曹肖庭 、郝秀文、李雨灵、蔡静怡、吴倩怡 病人信息： 科别：感染科 住院号：1011992 床号：5156 姓名：赵林元 性别：男 入院日期：2021年02月16日 入院诊断：肺部感染 肺气肿 原发性高血压 一、主持人王霞发言：（介绍本次护理查房的目的及议程） 本次护理查房的病例是一例胃癌术后并发肺部感染患者的护理。希望通过归纳整理、学习基础、推理创新、条理化组织和清楚表达五个要素，提高责任护士评判性思维能力。同时希望通过本次护理查房，能使大家对肺部感染的临床表现及护理有更深的理解，并提出宝贵的意见，以促进护理质量提高。并且希望通过本次查房解决以下2个问题：①掌握肺部感染的典型症状；②掌握肺部感染的首要护理措施。 二、责任护士郝秀文汇报患者情况（患者病程经过、护理计划、现存的护理诊断、已采取的护理措施、护理工作中亟待解决的问题）（必要时加护士长补充部分）： 姓名：王荣，男，56岁，诊断：肺部感染 肺气肿 原发性高血压 住院号：1011992，具体内容详见PPT课件。 三、床边护理查体（略） 四、主查房人组织护士讨论要点（通过护理查体获取到的资料进行） 王霞：针对刚刚的护理查体，大家看看有没有什么问题？ 张晓芳：查体前，床周物品未整理，床单位不整洁。查体过程中未注意保护患者隐私，床周围帘未拉。查体结束后未评估床尾各单。 曹肖庭：进病房前未敲门，腹部查体时未注意保暖，触诊手法不正确。 江雅芬：整个查体过程沟通交流欠佳，缺少反馈性指导。 朱丹芳：查体过程，洗手频次过少，洗手时机把握不到位，手卫生不到位。 王霞：查体过程，大家补充的很全了，接下来我们首先针对此次PPT的呈现和展示，大家看看有没有什么疑问？ 张婷婷：PPT在制作过程中，字体未统一格式，建议统一字体，前后格式一致； 朱玲玲：整个PPT字太多，重点不突出，每张PPT上面只需把重点内容或关键字词突出，并用其他颜色标注，这样可以让大家一眼就看到你想陈述的要点。 朱玲玲：有参考文献查阅的内容，在相关PPT页面最下方体现，在整个PPT内容陈述完后，最后一页PPT上再可以把所有参考文献一一罗列。 王霞：以上关于PPT制作部分，大家补充的很全了。针对病程当中患者呈现的主要病情发展经过，大家有没有什么补充？ 张婷婷：患者体温变化过程我们可以在汇报时使用表格或者曲线图来展示整个体温的变化过程，同时也能从另一方面反馈我们的护理措施是否有效。 王霞：下面针对护理诊断大家来谈下自己的看法。 朱玲玲：护理问题的展示，我们应该按照首优、次优展示，不能单单按照发生的时间顺序书写。这个病人的护理诊断提的很全，但是患者目前的首优问题，我觉得应该为“营养失调-低于机体需要量：与患者术后并发胃瘫、长期禁食有关”。因为患者现在是术后第7天，提“生命体征的改变的可能：与手术有关”不太贴切，目前患者生命体征比较平稳了，可以暂时不提这个，或者往后面放。 王霞：下面我们来针对第一个重点问题展开讨论，肺部感染的典型症状。 张晓芳：肺部感染多缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。开始症状轻微，如吸烟、接触有害气体、过度劳累、气候变化或变冷感冒后，则引起急性发作或加重。或由上呼吸道感染迁延不愈，演变发展为慢支。到夏天气候转暖时多可自然缓解。 (一)咳嗽：支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间咳嗽较重，白天从较轻，晚间睡前有阵咳或排痰。 (二)咳痰：由于夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，起床后或体位变动引起刺激排痰，常以清晨排痰较多，痰液一般为白色粘液或浆液泡沫性，偶可带血。 (三)喘息或气急：喘息性慢支有支气管痉挛，可引起喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急现象。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，先有劳动或活动后气喘，严重时动则喘甚，生活难以自理。 王霞：老年肺部感染患者容易发生多系统并发症，导致病情的加重、恶化。所以如何护理就显得尤为重要，那我们应该从哪些方面进行护理呢？ 张婷婷：首先要严密观察病情变化，及时发现并发症老年肺部感染患者容易发生多系统并发症，导致病情的加重、恶化。在护理过程中，应对患者的意识状态、体温、呼吸、