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是否孤寡老人
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是否异地定居
本人联系电话
受委托人电话
起止年月
职务工种
年 月
单 位 意 见
工 作 简 历
社会
保障
部门
意见
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年 月 日
从事特殊工种年限 年,证明人:
工 作 单 位
姓 名
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