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群体性疑似预防接种异常反应登记表
群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号（流水号）□□
发生地区： 省（自治区、直辖市） 市（州、盟） 县（区、市、旗） 乡（镇、街道）
疫苗名称* ： 疫苗上市许可持有人* ： 有无批签发合格证： 接种单位：
接种人数* ： 反应发生人数* ： 报告单位* ： 报告人： 联系电话：
局 局 作出
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