肝硬化难治性腹水的规范化治疗PPT课件.ppt

自身腹水浓缩腹腔回输 将病人腹腔内腹水引出，经超滤浓缩后再输回腹腔内，形成密闭性腹腔回输，同样能取得与静脉回输相同效果。且操作简便，安全可靠，不丢失内源性蛋白质，增加剩余腹水中的调理素活性，并可避免静脉回输的不良反应和并发症。 对癌性、血性、感染性腹水均可应用。但此方法开展时间不长，远期效果尚难肯定，有待进一步研究。 北京军区总医院肝病研究所胡大荣等报告，对311例难治性腹水患者进行了921次腹水超滤浓缩回输腹腔治疗。总有效率69.7 %。治疗后发热59 例次, Ⅱ级以下肝性脑病15 例次，血压下降5 例次，不良反应发生率为8.6 %。 * 抗门脉高压治疗以促进利尿 门脉高压／肝窦高静水压是肝硬化腹水形成基本因素，从理论上来说，降低门脉高压有可能促进利尿 但由于很多降门脉高压药物，同时对全身及肾血流动力学有不同程度不良反应，因而在降门脉高压同时并不能达到促进利尿作用。 通过降低门脉高压以促进利尿药物，有些已被否定；有的虽证实有效，但因对肝脏的损害，抵销了其应用价值。 * 抗门脉高压治疗以促进利尿 心得安 期对肾功能无作用，不能促进利尿 有机硝酸酯类 降低动脉压，反射性地引起肾血管收缩可使腹水加重 ACEI与哌唑嗪 降低动脉压，可使肾功能恶化 * 抗门脉高压治疗以促进利尿 生长抑素及其类似物奥曲肽 对腹水及肾功能的作用未定 血管加压素类似物 降低门脉压，增加动脉压，改善晚期肝硬化的肾功能，如特利加压素能明显增加难治性腹水尿排出量。但有学者认为，此类药物可减少肝血流量，促进肝损害，故宜持审慎态度 * 非常规／标准治疗（第二、三线治疗） 治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（LVP） 肝移植 经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS） 腹腔-颈内静脉分流术（PVS） * 治疗性大量腹腔穿刺抽腹水（ LVP ） LVP是治疗肝硬化腹水一种很古老方法，它源自古希腊，上世纪40年代以前一直沿用此法，但自利尿剂问世以后，已逐渐取代其应用，从此LVP也逐渐沉寂下来。 其原因主要由于LVP能引起一系列并发症，如急性血浆容量不足、功能性肾衰竭、肝性脑病、电解质紊乱等。迨至上世纪80年代，LVP应用又重现生机，并进行了更深入临床研究与重新评价。 反复多次放腹水，每次4～6L。大量穿刺放液（5L）后建议立即予以静脉输注白蛋白6～8g/L腹水；如果放液5L ，不需输注白蛋白。 * 肝移植 肝移植现已作为晚期肝硬化标准治疗，发达国家5年生存率70％。 难治性腹水应用LVP治疗尽管有一定疗效，但毕竟是一种应急措施，并不能解决晚期肝硬化储备功能及病变，属于姑息疗法，腹水再聚集及其他伴随的并发症如稀释性低血钠、肝肾综合征及自发性腹膜炎有随时发生可能，故患者在进行多次LVP治疗长过程中，宜争分夺秒地争取肝移植，将其作为首选的第三线治疗。 肝移植从准备到实施约需12～18个月，难治性腹水6个月生存率为50％，12个月生存率为25％，以此推算，患者获得肝移植机率只有1／4，故宜尽早作出选择，不宜延迟。 * 经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS） TIPS是20世纪80年代末期发展起来的一种介入放射学技术，主要用以治疗门脉高压的并发症，首先用于门脉高压所致的反复消化道大出血，至90年代用于治疗难治性腹水的报导日渐增多。 * 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 * 医学卫生。 教学培训。 * 医学卫生。 教学培训。 * 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 * 医学卫生。 教学培训。 医学卫生。 教学培训。 肝硬化难治性腹水的规范化治疗  * 概 况 腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。 难治性腹水（refractory ascites RA）是肝硬化失代偿早中期转化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水5%～10% ，是临床治疗棘手问题。 75％腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10％）、心功能不全（3％）、结核（2％）、胰腺炎（1％）等。 * 肿瘤10% 结核2% 其他原因9% 胰源性腹水1% 肝硬化腹水75% 心功能衰竭3% * * 定 义 对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持续4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。 体重不减轻或减轻甚微（＜0.2kg/d），尿钠排泄＜50mmol/d。 发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌酐含量＞180mmol/L(＞2mg/dl)。 腹腔大量穿刺抽腹水后，于4周内腹水迅速再聚积者。 50%的患者6个月内死亡，75%的患者1年内死亡。 * 鉴别诊断 肝硬化张力性腹水 经大量放腹水（4～6L）