平安减肥健康问卷.docxVIP

平安减肥健康问卷 姓名： [填空题] * _________________________________ 年龄： [填空题] * _________________________________ 平时血压： [填空题] * _________________________________ 平时心率： [填空题] _________________________________ 请截图上传近期测量的血脂报告 [上传文件题] 请截图上传近期测量的尿酸报告?? [上传文件题] * 请截图上传近期测量的肝功能报告 [上传文件题] * 既往病史（请填写）? ? □支气管炎 □痛风/高尿酸血症 □肺气肿 □冠心病 □类风湿性关节炎 □骨质疏松□肠胃疾病 □糖尿病 □低血糖 □高血压 □低血压 □高血脂 □甲减 □甲亢 □便秘□关节疾病（脊髓/膝关节）□颈部/腰部 □孕期 □产后 □哺乳期 □多囊卵巢综合征□哮喘 □过敏 □多动症 □肥胖 □遗传性疾病 □无 □其他 [填空题] * _________________________________ 家族史（请参考既往史内容填写） [填空题] _________________________________ 住院史（请填写） [填空题] _________________________________ 是否正在使用药物 [单选题] * ○是 ○否 以前有过减肥经历吗（单选） [多选题] * □近期有 □很久之前有 □无 尝试过什么减肥方法 [多选题] * □饮食搭配运动 □运动减肥 □节食/催吐 □控制食物摄入 □吃减肥产品 □其他 曾经为了减肥花过多少钱 [多选题] * □500元/月 □500-1000元/月 □1000元-2000元/月 □2000元以上 □无 最近2~3个月体重有变化吗（单选） [单选题] * ○持续缓慢下降 ○相对稳定 ○持续增加（2~5公斤内） ○快速增加（大于5公斤） 睡眠质量好吗？ [多选题] * □一直很好 □极少失眠，一般睡眠质量良好 □入睡困难 □半夜醒来 □用药支持 平时压力感大吗？ [单选题] * ○不大 ○一般 ○有点大 ○很大 感觉自己心态怎么样？ [单选题] * ○和平 ○乐观 ○悲观 您的血型 [多选题] * □A □B □O □AB □不知道 每天是否晒太阳？ [单选题] * ○偶尔 ○每天 ○从不 ○其他 是否吸烟？ [多选题] * □个人从不吸烟 □每天1-5支 □每天5支以上 □偶尔应酬 □吸二手烟 □刚刚戒烟不久 □已戒多年 是否饮酒? [多选题] * □每次白酒1两以上 □每次白酒1两以下 □每次啤酒300ml以上 □每次啤酒300ml以下 □每次红酒100ml以上 □每次红酒100ml以下 □每周饮酒1-3次 □每周饮酒3-5次 □每日饮酒 □平日极少饮酒 □从不饮酒 入睡时间？ [填空题] _________________________________ 起床时间？ [填空题] _________________________________ 下列哪些因素会显著影响你? [多选题] * □香水 □香烟 □油烟 □汽车尾气 □其他 家中是否有宠物/家畜？ [单选题] * ○是 ○否 是否经常接触射线、有毒有害等物质？ [单选题] * ○是 ○否 早餐就餐方式 [多选题] * □自制 □自制，偶尔不吃 □家人制作 □每天堂食/外卖 □偶尔食堂/外卖 □几乎不吃 午餐就餐方式 [多选题] * □自制 □自制，偶尔外卖 □每日外卖/食堂 □几乎不吃 □其他 常规晚餐就餐时间？ [多选题] * □17:00以前 □17:00-18:00 □18:00-19:00 □19:00以后 晚餐就餐方式 [多选题] * □自制 □家人制作 □偶尔堂食/外卖 □其他 饮食结构 [多选题] * □全素 □偏素 □荤素搭配 □偏肉 □基本全肉 平时喜爱什么口味？（可以多选） [多选题] * □咸 □甜 □酸 □辣 □咸辣 □酸辣 □酸甜 □清淡 □油大 □煎炸 □炒菜 □蒸煮 □包馅 □糖粥 □其他 一般吃完一餐需要多久？ [多选题] * □5min以内 □5-10min □10-15min □15-20min □20-30min □30min以上 以下哪些食物吃的多？ [多选题] * □面包 □饼干 □面条 □粥 □包子/饺子 □米饭 □粗杂粮 □不吃主食 □发面食品 □其他 平均每餐吃主食多少克？（主食包含：米饭、馒头、粗杂粮、玉米、地瓜、土豆等） [多选题] * □50g □100g □150g □200g及以上 以下哪些蔬菜吃的比较多？ [多选题] * □叶菜 □根菜 □茄果类 □十字花科 □瓜类 □豆类 □水生蔬菜 □葱蒜类