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预防措施记录表 （2021年参考新格式） 工程名称 建设单位 潜在不合格原因举例、可能造成影响及危害： 负责人： 日期： 年 月 日 预防措施： 负责人： 日期： 年 月 日 审批意见： 负责人： 日期： 年 月 日 实施情况： 负责人： 日期： 年 月 日 跟踪、验证结果： 负责人： 日期： 年 月 日