职工工伤鉴定申请表2019（参考新格式）.docVIP

职工工伤鉴定申请表2019（参考新格式） 被鉴定人姓名 性别 出生年月 照片 身份证号码 受伤时间 年 月 日 用人单位名称 被鉴定人联系电话 手 机 用人单位经办人姓名 联系电话 用人单位通讯地址 ： 邮政编码 工和 伤伤 事情 故简 经介 过 鉴定 项目 □伤残等级鉴定；□护理依赖程度鉴定；□辅助器具配置确认（ ）。 （注：请在需鉴定的项目前打√） （1）用人单位申请鉴定的由经办人签字： 年 月 日 （2）工伤职工自行申请的由本人签字： 年 月 日 （3）其他代为申请的由授权代理人签字： 年 月 日 用 人 单 位 意 见 单位盖章： 年 月 日 （注：此表使用A4纸，此页为正面，以上内容由申请人如实填写） 医 疗 专 家 组 鉴 定 意 见 依据《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》标准，符合（参照）伤残 ， 确定为 伤残。 劳动能力鉴定专家签字： （1） （2） （3） 年 月 日 医组 疗负 鉴责 定人 专意 家见 鉴定专家组负责人签字： 年 月 日 备注 1、需提供从首诊到近期的完整病历资料：含医院诊断证明、住院整套资料、近期复查资料等（多次住院或门诊治疗的，需提供多次住院或门诊治疗资料）； 2、有效身份证复印件一份； 3、工伤认定决定书复印件一份； （注：此页为背面，以上内容由鉴定机构组织填写）