职工生育保险待遇申报表（2021年参考新格式）.pdfVIP

职工生育保险待遇申报表 （2021年参考新格式） 联系电话： 姓名 性别 参保单位 身份证号 婴儿出生日期 本次生育婴儿数 生育胎次 医院名称 入院日期 出院日期 计划生育服务手册编号 或 出生医学证明编号 生育类别 计生类别 再生育证编号 填表说明： ①.生育类别为 “顺产”或 “难产 （剖宫产、胎儿吸引、产钳助产）”；计生类别为 “流产”、 “放环”、 “取 环”、 “结扎”或 “结扎复通”。 ②.同一孕期内的所有生育待遇（含诊治妊娠、分娩等产科并发症及先兆流产治疗）在本次妊娠终止或分娩后统一申报 。 申报材料： 1、此表一式壹份，由社保局保存。 2、生育住院报销提供计划生育服务手册或再生育证 （复印件）、出生医学证明 （复印件）、发票、疾病证明书、住院费 用汇总清单、出院小结 （或出院记录）。 3、流产或引产报销提供结婚证 （复印件）、如属医学原因需要住院做流产手术的需提供发票、住院费用汇总清单、疾病 证明书、入院记录和出院小结 （或出院记录），如门诊手术的需提供门诊发票、费用清单、疾病证明书和门诊病历资料 （标 识孕产次信息），如属带环受孕的另需提供放环证明。 4、放环或取环、结扎或结扎复通报销提供发票、费用清单、疾病证明书、门诊或住院病历资料。  国家机关、属财政拨款事业单位的在编人员提供本人的银行帐号 （复印件）。  如申报男职工未就业配偶生育医疗费用待遇的，另需提供无工作证明 （由女方户口所在地或居住地的社区居委会、村委会 出具）或就业失业登记证 （由就业部门出具）、结婚证 （复印件）。(2)男职工配偶怀孕后参加生育保险，不符合申报生育 保险待遇的，另需提供女方未享受生育保险待遇证明 （由女方所在参保地社保经办机构出具）、结婚证 （复印件）。  如申报女职工领取失业金期间生育待遇的，另需提供职工失业证 （复印件）、本人的银行帐号 （复印件）。  如参保职工跨统筹地区就业且未中断缴费的，另需提供原参保地的社会保险经办机构出具的生育保险缴费证明。 以上材料除注明复印件的需出示原件核验外，其他请提交原件。