重庆工伤职工劳动能力初次鉴定申请表.docVIP

重庆工伤员工劳动能力首次判定申请表 重庆工伤员工劳动能力首次判定申请表 PAGE / NUMPAGES 重庆工伤员工劳动能力首次判定申请表 重庆市工伤员工劳动能力首次判定申请表 工伤员工姓名： 〔申请方：□工伤员工及其近家属 □用人单位〕 填表时间： 年 月 日 此处由工作人员填写 初 核 复 核 时间 内容 初核人 时间 建议 复核人 备注： 亲爱的朋友： 对您遇到 ( 发生 ) 的工伤我们致以真挚慰劳， 我们将竭诚为您效力，祝伤者早日痊愈！ 为使您可以顺利进行劳动能力判定，请您认真阅读以下提示。若有迷惑，请随时与工作人员联系。 温馨提示： 提出劳动能力判定申请，需提交以下资料： ?工伤认定决定书?原件和复印件； 有效的诊疗证明， 依据医疗机构病历管理相关规定复印或许复制的检查、查验报告等完好有效的病历资料； 工伤员工的居民身份证或许社会保障卡等其余有效身份 证明原件和复印件； 申请再次判定的， 还需提交劳动能力首次 〔或许复查〕 判定结论的原件和复印件、 由区县劳动判定委员会出具的首次判定 结论的时间送到回执原件； 劳动能力判定委员会要求供给的其余资料。 本卷须知： 填表请用钢笔、署名笔，笔迹工整； 申请人只要要填写劳动能力判定申请表第一页，请正确填写各项信息。 若有疑问，请咨询相关工作人员。 注：本表一式两份，由申请方填写 工伤员工姓名： 两寸近期 工伤认定部位： 免冠彩色 工 照片 伤 受伤时能否参加工伤保险： □是 □否 职 工 身份证号码： 信 息 联系 ： 〔 〕 〔固话〕 栏 ： ： □□□□□□ 用人单位名称： 用人单位联系人： 用 人 单 联系 ： 〔 〕 〔固话〕 位 信 ： 息 栏 ： □□□□□□ 申请判定种类选择〔请在□内打√单项选择〕 □ 1.首次判定； □ 2.复查判定 (首次 ) ； □ 3.疾病与工伤关系确认 (首次 )； □ 4.配置协助用具确认 (首次 )，申请配置工程 ； □ 5.其余 申 申请人〔代理人〕署名或盖印： 申请单位盖印： 报 事 项 确 认 栏 年 月 日 年 月 日 1 工伤员工劳动能力首次判定结论建议表 伤残状况： 专家组建议： 1.劳动功能阻碍程度： 经判定，运用?员工工伤与职业病致残程度判定? 〔 GB/T16180 ─ 2021〕标准 条款和制定等级： 2.生活自理阻碍程度： 经判定切合 护理依靠； □a)进食： □ b)翻身； □ c)大、小便； □ d)穿衣、洗刷； □ e)自主行动； 3.其余： 姓名 职称 建议 专 家 组 签 名 提交劳鉴委会议审议的结论建议： 运用条款： ； 级伤残， 护理依靠；配置协助用具确认 。 相关说明： 审查专家： 负责人： 年 月 日 〔注：本页劳动能力判定委员会保存〕 2