医疗器械不良反应报告表格和例子样本.docx

附件 1: 报告日期： 国家食品药物监督管理局制 可疑医疗器械不良事件报告表 年 月曰 编码：□□□□□□□□□□口 报告来源：□生产公司□经营公司□使用单位 单位划称： 联系地址： 邮编： 联系电话： A. 患者资料 1.姓名： | 2.年龄： | 3. 性别口男□女 4. 预期治疗疾病或作用： B.不良事件状况 5. 事件重要体现 :__ 6. 事件发生日期： 7. 发现或者知悉时间： 8. 医疗器械实际使用场合 : 年 月曰 年 月曰 口医疗机构 □家庭口其他（请注明）： 9. 事件后果 □死亡 ______________________________ （时间） : □危及生命： □机体功能构造永久性损伤： □也许导致机体功能机构永久性损伤： □需要内、外科治疗避免上述