传染病报告卡.doc

传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别*： 1、 初次报告 2、订正报告（A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误） 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 有效证件号*： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位（学校或托幼机构）： 联系电话*： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 人群分类*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者 (2) 急性、 慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时 死亡日期 ： 年 月 日 时 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、艾滋病（ 艾滋病病人 HIV）、病毒性肝炎（ 甲型 乙型 丙型 丁型 戊型 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽（ 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型）、痢疾（ 细菌性 阿米巴性）、肺结核（ 利福平耐药 病原学阳性 病原学阴性 无病原学结果）、伤寒（ 伤寒 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、 梅毒（ Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾（ 间日疟 恶性疟 未分型）、 人感染H7N9禽流感 丙类传染病*： 流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病 其他法定管理以及重点监测传染病*： 不明原因肺炎、 水痘、 AFP、 人粒细胞无形体病、 发热伴血小板减少综合症、 肝吸虫病、 恙虫病、 其他______________ 监测其他性病： 尖锐湿疣 生殖器疱疹 生殖道衣原体感染 性病报告附加栏（报告性病时须加填本栏项目）* 婚姻状况*： 未婚 已婚 离异或丧偶 不详 民族*：__ ______ 文化程度*： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上 户籍所在地址*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 接触史（可多选）*： 注射毒品史（在您记忆中有 人与您共用过注射器） 非婚异性性接触史（ 非商业 商业）（在您记忆中有 人与您有过非婚性行为） 配偶/固定性伴阳性 男男性行为史（在您记忆中有 人与您有过同性性行为） 献血（浆）史 输血/血制品史 母亲阳性 职业暴露史 手术史 其他_______ 不详 性病史*： 有 无 不详 感染途径*： 注射毒品 异性传播 同性传播 性接触+注射毒品 采血(浆) 输血/血制品 母婴传播 职业暴露 其他________ 不详 样本来源*： 术前检测