降低给药错误发生率品管圈成果汇报.ppt

降低给药错误发生率 新生儿科 汇报内容 选题 现状把握 目标 设定 圈介绍 要因分析 对策拟定 实施与评价 效果确认 检讨与改进 活动心得 计划制定 小组简介 小组精神 安 全 与 生 命 同 行 守 护 与 患 者 伴 行 活动宣言 齐 心 协 力 共 保 安 全 自 小组名称 新心圈 小组类型 现场型 成立时间 2013.07 活动时间 2016.07-2016.12 人员情况 小组成员10人 小组简介 - 辅导员 邱文波 金海燕 副圈长 陈金萍 邱春亚 胡如慧 书记员 朱雪琪 陈俏颖 周文 茅晓红 圈长 周琪 圈名的意义—新心圈 新代表新生儿、新生命，孩子是父母的希望，更是祖国的未来，我们要用爱心、细心、耐心、责任心呵护每一个婴儿，让父母放心、安心! 。 圈徽 ★圈徽的含义： ”以病人为中心“，把患儿真正的放入我们每一个护理人员的心里，用我们天使之翼托起病患的希望用我们的爱心、细心、耐心、责任心促进健康。 2016上半年QCC成果巩固 腕带均打印，字迹清楚 新生儿每人手腕、脚腕均佩戴腕带，松紧适宜 若有字迹模糊或遗落及时补打腕带 不定时督检中，偶尔少数早产儿有腕带脱落现象 腕带佩戴率达到95%以上 本期活动主题 通过投票选举，本期活动主题定为： 衡量指标:以月为计数时间段，记录差错事件发生次数。 主题评价题目 重要性 院方政策 可行性 迫切性 圈能力 总分 排名 选定 提高规范洗手的依从性 18 18 25 24 22 107 1 提高新生儿疾病筛查采血率 18 18 25 30 25 116 3 降低给药错误发生率 30 30 30 28 22 140 5 √ 提高入院宣教知晓率 30 26 25 28 16 125 4 规范护理文书 18 28 25 26 16 113 2 评分方法 分数 重要性 院方政策 可行性 迫切性 圈能力 5 很重要 非常符合 可行 尽快解决 自行能解决 3 重要 符合 较可行 下次解决 需一个部门配合 1 不重要 无相关 不可行 半年后再说 需多部门配合 注：1、评分方法：优（5分），一般（3分），差（1分）：每个圈员对每一主题及评价项目均要打分。 2、打分时应以表格“纵向”来评价，应先给主题一至五的“重要性”比较来打分，再 针对主题的“院方政策”评价打分……以此类推。 3、各评价项目最后得分以平均分计算，保留小数点后两位； 选题理由 — * — 第二章 选题理由 安全用药的重要性 给药是日常护理工作中的重要一部分，尤其是在各薄弱环节的班内，万一发生错误，将会产生各种不同程度的伤害，甚至危害生命。因此，正确给药是对住院患儿健康的维护，是患儿及家属对医护人员的信任，杜绝各种差错及事故的发生 。 对患者而言：享受安全优质的医疗服务，实现用药安全，构建和谐医患关系。 选题理由 对院方而言：用药安全是十大安全目标之一，减少医患纠纷，必将提高患者及家属的满意度和信任度，从而提升医院整体品牌形象。 对同仁而言：提高工作效率和质量，减少工作差错产生，减少护患纠纷，增加团队凝聚力，增强相互协作能力。 结论 根据80/20法则，结合本科的能力，得出本圈改善重点为 给药时间错误 输液巡视单未签名 皮试阳性无标识 漏发口服药 雾化液给药错误 活动计划表 步骤 When Who 担当 How 方法 2016年6至 12月 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 主题选定 脑力激荡 拟定活动计划 甘特图 现状把握 鱼骨图 原因分析 脑力激荡 目标设定 对策拟定 脑力激荡 实施与检讨 PDCA 效果确认 雷达图 检讨与改进 脑力激荡 要因分析 给药时间错误 年轻护士多 人力不足 医护沟通不足 未严格三查七对 给药制度不到位 陪护人员更换频繁 安全意识差 护患沟通不到位 其他 护士 流程 家属 要因分析 漏发口服药 知识缺乏 责任心差 不善于表达 工作量大 更换家属 知识层次低 擅自离开病房 分工不明确 出院病人信息未清理 新病人信息未登入 安全意识差 特殊人群 其他 护士 流程 患者 要因分析 雾化给药错误 大查对不仔细 年轻护士多 培训少，缺乏“慎独”精神 加床标记不清 打印执行单前未核对 陪护人员更换频繁 安全意识差不配合 护患沟通不到位 其他 护士 流程 家属 要因分析 输液巡视单未签名 年轻护士多 缺乏责任心 患儿撕破输液单 未按医嘱更改 三查七对不到位 陪护人员更换频繁 随意走动 工作量大 其他 护士 流程 家属 要因分析 皮试阳性无标识 年轻护