琼海市人民医院病区感染管理质量检查标准.docVIP

XX病区感染管理质量检查标准 科室： 检查时间： 项目 检 查 内 容 分值 检查方法及扣分标准 得分 组织管理 1、科室医院感染管理组织健全，有医院感染管理制度及相关文件；按时填写科室院感工作手册。 20分 结合日常的检查和调查资料，查阅记录，查看制度落实情况，一项不符合要求扣3分。 　 2、有科室医院感染控制措施，每季度组织一次科内医院感染知识学习,有记录和签名,参加人数≥90%。 3、按要求参加医院感染管理知识培训，全科培训人数≥90%，有签到记录。 4、出现医院感染、多重耐药菌感染（或定植）病例，应登记并24小时报告院感办，无迟报，漏报，并及时采取相应的消毒隔离措施。 5、每季度对使用中的消毒剂进行监测一次，合格有记录。 6、医院感染发生率≤10%，漏报率≤20%，无菌手术切口感染率≤1.5%,常规器械消毒灭菌合格率100%。院感病例细菌培养送检率﹥70％。 病房管理 1、病室环境保持整洁，空气清新，定时开窗通风净化空气。 10分 现场查看，一项不符合要求扣3分。 　 2、床单位清洁整齐,舒适安全,污染后应及时更换。 3、感染与非感染患者分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。 4、地面湿式清扫，拖布划分区域使用，标记明确，用后消毒，悬挂晾放。 手卫生及消毒灭菌隔离 1、设有专用洗手池、非手触式开关，洗手池旁有六步洗手法示意图、清洁剂、手消毒剂及消毒干手巾或一次性擦手纸；肥皂保持清洁、干燥，重复使用的容器应每周清洁消毒。 50分 现场查看，一项不符合要求扣3分。 　 2、医护人员熟悉六步洗手法及相关的手卫生知识。 3、动静脉采血、输液、输血做到一人一针一带一消毒，用后按规定处理。 4、体温计用后浸泡消毒，干燥备用，有消毒标识。 5、连续使用的湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道、新生儿暖箱等器材每日消毒，湿化瓶液为灭菌水，用毕终末消毒，干燥保存（或备用状态），每周常规消毒一次。 6、吸引器瓶、血压计、听诊器、手电筒等用具每周常规清洁或消毒一次，受污染后，立即消毒。 项目 检 查 内 容 分值 检查方法及扣分标准 得分 消毒灭菌隔离 7、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，有效期内使用（开启后使用30天）。 　 　 　 8、各室紫外线消毒有登记且累计时间正确（连续使用累计时间不超过1000小时），半年监测一次强度有记录（6月份、12月份）。按规定进行空气监测。 50分 现场查看，一项不符合要求扣3分。 　 9、无菌物品专柜存放，有序放置，柜內表保持清洁。灭菌包符合要求，灭菌标识齐全，无过期物品。灭菌物品打开包装未使用或未用完均按污染处理。 10、碘酒、酒精等消毒剂原装使用；无菌持物钳使用灭菌干镊子罐，每4小时更换，标注更换日期及时间。 11、使用的原装消毒液开启后使用期限为7日，须标注开启日期时间；抽出的药液、开启的静脉输入液体超过2小时不得使用。换药所用的无菌溶液开瓶后使用不超过24h，各种消毒剂应用合理(浓度、适用范围、注意事项)。易挥发的手消剂开瓶后使用期不超过30天，不易挥发的手消毒剂开瓶后使用期不超过60天。 12、各种治疗、护理及换药操作时须穿工作衣、戴帽子、口罩，操作前后应洗手，按标准预防做好个人防护。按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如炭疽、破伤风等应在病区病床旁换药，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室，尽量使用一次性用品，可重复使用的换药碗、镊、剪刀等物品用后双层包装由供应室回收处理。 13、医务人员熟悉标准预防的概念及应用。 医疗废物 1、医疗废物分类收集，入黄色垃圾袋，放置在固定位置，载量不超过包装袋的3/4；收集袋完整、封口紧实，粘贴标签，交接登记并密闭运送。 10分 现场查看，一项不符合要求扣2分。 　 2、达到载量要求的医疗废物应及时清理，不应在科室存放，严禁买卖医疗废物。 3、锐器类损伤性医疗废物应收集于防渗漏并有警示标识的一次性利器盒，装载量达到3/4时应及时封口并贴标签。 4、具有传染性或污染力强的医疗废物应双层包装，放入容器（或包装袋）中的医疗废物不得取出。 考核 医院感染和消毒隔离有关知识。 10分 现场抽考医护人员一名。