消化内镜科质量与安全管理量化考核标准.docxVIP

消化内镜科质量与安全量化考核标准（100分） 序号 考核项目 分值 基本要求 考核方法及评分标准 扣分原因 得分 1 科室管理（15分） 4 1、科室有健全各项规章制度和岗位职责。重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生用品管理制度、消毒灭菌效果监测制度；消毒隔离制度；交接班制度；疑难病例讨论制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，少一条扣1分，核心制度缺失的不得分，未执行一条扣2分。 　 　 4 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》。 每月随机抽查医护人员，不熟悉相关制度者，每人扣1分。 　 　 3 3、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，扣3分。 　 　 4 4、规范执医行为，检查报告质量保证，诊断符合率≥90%。 发报告医师具备执业资格，违者不得分；抽查到报告是否及时、规范书写，未做到一例次扣2分，错写报告扣4分。 　 　 2 医疗质量（32分） 12 1、科室有质量控制小组及工作制度与诊疗规范，每月有科质量自查一次，对问题有持续改进记录。 无质控小组与工作制度不得分；无自查记录不得分；记录不详扣2-4分；无持续改进扣4分。 　 　 4 2、内镜诊疗前质量控制：⑴科室应制定各项“内镜检查项目患者准备须知”，并在预约时间告知患者及相应临床科室；⑵检查项目预约时间不超过48小时；⑶科室对临床医师检查申请单进行审查；⑷做好内镜介入前的药品、试剂及药物过敏试验准备；⑸做好药物、试剂过敏及麻醉意外等突发事件的抢救预案。 未按照相关要求执行视其情况扣2-4分。 　 　 4 3、内镜诊疗后质量控制：⑴内镜检查结果审核、发放、评价和解释由专人负责；⑵内镜检查后相关医疗废弃物按照《医院感染管理办法》要求进行处理；⑶内镜诊疗完毕后设备回复到起始功能状态。 未按照相关要求执行视其情况扣2-4分。 　 　 3 4、及时发放内镜诊疗报告，提高内镜诊断质量。 报告单未及时发放报告不得分。 　 　 3 5、对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签名。 未按规定执行不得分。 　 　 3 6、对疑难病变，应进行内镜医师会诊，集体读片讨论或请示上级医师作出诊断，影像资料或图片应进行。 未按规定执行不得分。 　 　 3 7、定期开展临床随访，科主任或专业负责人每月有到临床科室征求意见记录，提供改进服务，满足临床工作需求。 未按规定执行不得分。 　 　 3 患者服务（15分） 2 1、应尽力使本专业患者检查前、检查中、检查后及健康教育和随访的连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。 　 　 2 2、科室具有告知患者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签书面“知情同意”。 无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。 　 　 2 3、科室应向患者及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。 未向患者及家属提供相应教育或指导，不得分。 　 　 1 4、科室应尽力向患者提供清洁、舒适、安全的就医环境。 环境脏乱，遭到患者投诉者不得分。 　 　 2 5、有保护患者隐私设施和管理措施 。 现场检查，未落实或落实不到位不得分。 　 　 2 6、科室负责对患者进行病情评估管理。 患者病情病历中有记录，用于指导对患者的诊疗活动。 无患者病情评估不得分。 住院病历中无记录不得分，记录不完善扣1分。 　 　 2 7、针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康教育知识，协助患方对诊疗方案做。 未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况扣2分。 　 　 2 8、医患沟通有效落实。 询问患者，了解沟通工作落实情况，不到位引起纠纷每例次扣2分。 　 　 序号 考核项目 分值 基本要求 考核方法及评分标准 扣分原因 得分 4 患者安全（30分） 4 1、在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。 未执行查对制度不得分，不足3种识别方法者酌情扣分。 　 　 4 2、建立使用患者“腕带”作为标示，便于实施操作及其他诊疗活动时辨识病人及病人标本的有效手段。 发现无腕带识别标示每例扣2分 　 　 4 3、医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。 漏报1例扣2分