养老机构老年健康综合评估—心理社会环境.docx

老年健康综合评估—心理社会环境 心理社会环境评估 评估日期： 年 月 日 评估者姓名： 评估者编号： 评 值 项 目 评 值 内 容 生 理 （摘抄内容） □生理状态稳定，无异常睡眠：□失眠□多梦 食欲： □食欲不振□消化不良□暴饮暴食□体重明显变化：(□变轻□变重) 疾病：□疼痛： (位置) □视力状况（□左眼□有眼）□听力状况（□左耳□有耳） 肢体功能：□肢体无力： (位置) 排便功能：□失禁□便秘 生理状态其它描述： 心 理 □ 情绪稳定无明显波动 入住意愿度：□高 □一般 □低 □抗拒 老人近一周是否发生影响情绪的事件 （丧亲、冲突等） □否 □是，具体描述事件： 老人是否在近一周持续出现以下状态： □焦虑 □抑郁 □孤独 □悲伤 □生气 □担忧 □受挫 心理状态其它描述： 人际互动 □人际互动良好 活动参与: □鲜少参与活动 □喜欢独处，从不参与活动 人际关系状态：□常与亲属发生冲突 □冷漠与他人有疏离感人际互动其它描述： 行 为 □行为无异常 情绪行为表现：□哭闹 □沉默不语 □神情呆滞 抗拒\攻击行为表现： □拒食\拒水 □拒绝被服务 □攻击他人 □自我伤害异常行为：□异常游走 □异常依赖 □幻听幻视 行为其它描述： 家庭支持 □亲属经常到机构探视陪伴且与长辈互动佳 □一周 次 □一个月 次 □半年 次□一年 次 □亲属鲜少关怀长辈，但必要时联系亲属可前来协助 □亲属鲜少关怀长辈，必要时也不一定前来协助 □无法联系到亲属或\且亲属与长辈关系冷漠或冲突 家庭支持其它描述： 家系图