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知情承诺书(养护版)-拒绝使用医疗床或普通床加床挡
住户姓名
有效证件及号码
告知部门
经办人
告知时间
主题
拒绝使用医疗床或普通床加床挡
本机构养护服务标准
住户经评估应使用医疗床或普通床加床档。
住户/送养人的意见
拒绝住户使用医疗床或普通床加床档。
本机构的风险告知
因您拒绝住户使用医疗床或普通床加床档,可能产生如下风险:坠床、跌倒等造成住户人身损害。
本人已阅读并理解以上风险告知,拒绝住户使用医疗床或普通床加床档,自愿承担由此造成的全
部风险和不良后果。
住户/送养人/保证人
住户/送养人签名 日期
承诺
如果住户/送养人无法签署本知情承诺书,请保证人在此签名:
保证人签名 日期
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