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YCYL-YH-1-005
等级照护计划执行单
姓名: 房间号: 入住号:
等级照护计划执行单( 年 月 日 - 年 月 日)
房间号
姓名
性别
年龄
生活能力等级
照护等级
制定日期
生效期限
日服务
时段
服务项目
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
早晨
(6:00-7:30)
起居
穿衣
修饰
开窗通风
如厕
补充水分
早餐
(7:30-8:30)
餐前准备
用餐
进食
餐后整理
上午
(9:00-11:30)
保健操
(9:00-9:45)
室内外活动
(10:00-10:30)
补充水分
如厕
午餐
(11:30-13:00)
餐前准备
用餐
进食
餐后整理
下午
(13:00-17:00)
午休服务
开窗通风
下午茶
室内外活动
如厕
补充水分
晚餐
(17:00-18:30)
餐前准备
用餐
进食
餐后整理
晚上
(18:30-21:00)
洗漱
补充水分
如厕
睡前准备
夜间
(21:00-6:00)
叫醒如厕
其他
巡视
情绪
好 □ 尚可 □ 差 □
好 □ 尚可 □ 差 □
好 □ 尚可 □ 差 □
好 □ 尚可 □ 差 □
好 □ 尚可 □ 差 □
好 □ 尚可 □ 差 □
好 □ 尚可 □ 差 □
睡眠
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
饮食
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
好 □
尚可 □ 差 □
大便
次数 □ 失禁 □
失常 □
次数 □ 失禁 □
失常 □
次数 □ 失禁 □
失常 □
次数 □ 失禁 □
失常 □
次数 □ 失禁 □
失常 □
次数 □ 失禁 □
失常 □
次数 □ 失禁 □
失常 □
小便
正常 □
失禁 □ 失常 □
正常 □
失禁 □ 失常 □
正常 □
失禁 □ 失常 □
正常 □
失禁 □ 失常 □
正常 □
失禁 □ 失常 □
正常 □
失禁 □ 失常 □
正常 □
失禁 □ 失常 □
个性化特殊服务
周安排
服务内容
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
剪指/趾甲
洗澡
整理衣柜
清洁冰箱
月计划
服务内容
日期
服务执行
签字
楼层理发
集体活动
专家 咨询
常见生活风险防范
风险项目
措施
日期: 计划制定人签字:
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