养老机构等级照护计划执行单.docx

YCYL-YH-1-005  等级照护计划执行单 姓名： 房间号： 入住号： 等级照护计划执行单（ 年 月 日 - 年 月 日） 房间号 姓名 性别 年龄 生活能力等级 照护等级 制定日期 生效期限 日服务 时段 服务项目 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 早晨 （6:00-7:30） 起居 穿衣 修饰 开窗通风 如厕 补充水分 早餐 （7:30-8:30） 餐前准备 用餐 进食 餐后整理 上午 （9:00-11:30） 保健操 （9:00-9:45） 室内外活动 （10:00-10:30） 补充水分 如厕 午餐 （11:30-13:00） 餐前准备 用餐 进食 餐后整理 下午 （13:00-17:00） 午休服务 开窗通风 下午茶 室内外活动 如厕 补充水分 晚餐 （17:00-18:30） 餐前准备 用餐 进食 餐后整理 晚上 （18:30-21:00） 洗漱 补充水分 如厕 睡前准备 夜间 （21:00-6:00） 叫醒如厕 其他 巡视 情绪 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 睡眠 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 饮食 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 好 □ 尚可 □ 差 □ 大便 次数 □ 失禁 □ 失常 □ 次数 □ 失禁 □ 失常 □ 次数 □ 失禁 □ 失常 □ 次数 □ 失禁 □ 失常 □ 次数 □ 失禁 □ 失常 □ 次数 □ 失禁 □ 失常 □ 次数 □ 失禁 □ 失常 □ 小便 正常 □ 失禁 □ 失常 □ 正常 □ 失禁 □ 失常 □ 正常 □ 失禁 □ 失常 □ 正常 □ 失禁 □ 失常 □ 正常 □ 失禁 □ 失常 □ 正常 □ 失禁 □ 失常 □ 正常 □ 失禁 □ 失常 □ 个性化特殊服务 周安排 服务内容 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 剪指/趾甲 洗澡 整理衣柜 清洁冰箱 月计划 服务内容 日期 服务执行 签字 楼层理发 集体活动 专家 咨询 常见生活风险防范 风险项目 措施 日期： 计划制定人签字：