女性“两癌筛查”调查问卷.docxVIP

PAGE PAGE 1 女性“两癌筛查”调查问卷 尊敬的女士：您好！我们是中医药大学的学生，正在进行一项关于女性“两癌（乳腺癌和宫颈癌）筛查”的调查，很荣幸选中您作为我们的调查对象，问卷答案没有对错，所有问题请您如实填写。我们向您承诺，您的所有信息都将绝对保密，不会泄露任何隐私。衷心感谢您对我们调查工作的支持！（如无特殊说明，均为单选题） 1.年龄（周岁） 2.户籍所在地 ¨省 ¨省外 3.户口 ¨城镇 ¨农村 4.婚姻状况 ¨未婚 ¨已婚 ¨离异 ¨丧偶 5.文化程度 ¨小学及以下 ¨初中 ¨高中/中专 ¨大专/高职 ¨本科及以上 6.职业 ¨学生 ¨机关、事业单位人员 ¨企业职员 ¨农民个体经营 ¨无业 ¨退休其他 7.家庭人均月收入 ¨5000及以下 ¨5000—10000 ¨10000以上 8.您对自身健康状况的评价是？ ¨良好 ¨一般 ¨较差 ¨很差 9.您是否定期体检？ ¨是 ¨否 10.您是否患过乳腺或宫颈相关疾病？ ¨是 ¨否 11.您是否有医保？ ¨有 ¨没有 12.您是否知道两癌免费筛查项目？ ¨知道 ¨不知道 13.您通过什么途径了解到两癌筛查？ ¨电视/广播 ¨报纸杂志 ¨公众号/微博/朋友圈等网络媒体 ¨社区/医疗机构等宣传 ¨亲戚朋友医生介绍 ¨其他 “两癌筛查”是指通过先进的检查手段，排查出受检者是癌症还是一般的妇科疾病，从而将乳腺癌和宫