家庭教育（儿童）服务高风险家庭评估表.docx

家庭教育（儿童）服务高风险家庭评估表 一、被评估者 的基 本资料 父母和其他监护人姓名： 一、被评估者 的基 本资料 父母和其他监护人姓名： 联系电话： 家庭住址： 儿童姓名 年龄 就读幼儿园/学校 二、家庭评估内容 □有 □无 1．家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗酒、吸毒精神疾病、犯罪前科等。 □有 □无 2．因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。 □有 □无 3．失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未获适当照顾。 □有 □无 4．父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到适当照顾。 □有 □无 5．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。 □有 □无 6．家中成员曾有自杀倾向或自杀者，使儿童未获适当照顾。 □有 □无 7. 其它，说明： 、 □有 □无 1．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等） 说明： 三、已获得的 救助 资源 □有 □无 2．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、 孤儿救助、日间照料、家庭寄养等） 说明： □有 □无 3．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照顾机构、志愿服务等） 说明： □有 □无 4．有亲属朋友支持，并获得协助说明： □有 □无 5．其它说明： 四、个案情况简述 五、说明 本表由家庭教育指导者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中一项，家庭教育指导者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。 其它部门接受转介时，应注意资料保密。 父母或其他监护人：(签字) 评估人： 联系电话： 是否需要跟进服务：□是 □否 家庭教育指导者（签字） 家庭教育督导：意见 （签字）：