家庭教育（儿童）个案工作预估表.docx

家庭教育（儿童）个案工作预估表 编号： 日 期 : 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 1.背景资料 接案原因及 当时出现的问题 （1） （2） （3） 家庭背景 □一般家庭 □高风险家庭 具体说明： 学校表现 （包括学前机构） 学业表现：□好 □一般 □差 同学关系：□好 □一般 □差师生关系： □好 □一般 □差 适应能力：□好 □一般 □差 具体说明： 朋辈关系 关系好坏：□好 □一般 □差 朋辈交往时间： 朋辈交往范围： 具体说明： 重要成长经历 其 他 2.接案评估过程 行为观察与面谈： 初步评估： 3.评估结果及服务方式问题诊断/介入焦点： □属服务范围，开启个案： 确定服务方式： □个别访谈 □儿童游戏治疗 □家庭/婚姻治疗 □亲职教育/咨询 □团体治疗 □其它介入模式： 备注说明： □非服务范围，建议转介： 建议转介资源：□其它专业机构资源 □学校资源 □社区资源 □其它： 原因说明与建议： 父母或其他监护人（签字）： 家庭教育指导者（签字）： 家庭教育督导：意见 （签字）：