肝胆外科消化内镜手术ERCP的操作技巧.ppt

摆乳头的技巧 在乳头拉过的情况下可以稍放小钮，在缓慢拉镜时同时上抬大钮 在通过小钮无法摆正乳头时，可通过左手旋转镜身从而达到增加小钮的旋转角度 在无法通过拉镜摆正乳头时，可使用曲镜法 插乳头的技巧——乳头调整 插乳头的技巧 选择性胆管插管：从下方朝11点钟方向插管 插乳头的技巧 选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管 插乳头的技巧 沿胆管、胰管走行 “轨道”调整位置进行插管 不提倡浅插管（共同管）、两管同时显影 插乳头的技巧 注 意 点： “直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影 插乳头的技巧---力量 插乳头的技巧——半球状乳头 乳头特点： 1.乳头扁平呈半球状——乳头共同段短 2.乳头较“挺”——插管乳头不易移动、打折 插管 该类乳头插管较易，插管时注意胆胰管的走行方向。 插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头 插管方法： 针状刀直接预切开 切开刀钩切 插乳头的技巧——结石嵌顿性乳头 插乳头的技巧——乳头状乳头 背弓性乳头 当电刀插到乳头弓部顶端时，要稍提电刀，让弓背变直，然后导丝跟进。 松软性乳头 电刀插入要轻（抖动），避免共同管打折，造成导丝无法跟进。 插管的总原则： 通过调整电刀的插入将乳头状乳头变成半球状乳头，然后深插管。 插乳头的技巧——拉镜的使用 时机： 电刀插到乳头根部时拉镜 注意点： 动作轻柔、缓慢 电刀同时轻抖 插乳头的技巧——憩室旁乳头 难点：乳头开口的暴露 优点：部分病人，胆管走行方 向明显，反而插管较易 解决方法：双钳道或大通道十 二指肠镜+活检钳 辅助插管 插乳头的技巧——占位性乳头 技巧： 隆起中央 胆汁溢出 有目的插管 先造影，后活检 插乳头的技巧---双导丝法 原理： 留置在胰管内的导丝可起到类似封堵胰管的作用，使第二根导丝无法进入胰管而只有进入胆管 （文献） 本人认为该原理解释错误 原理（本人） 胰管导丝留置---共同通道直线化 乳头部导丝下荡 ： 改变胆胰管开口位置---胰管开口行正下方，胆管开口于正上方，方便调整切开刀插入点及插入方向 改变膈膜位置---向下牵拉膈膜，暴露胆管开口，以利于第二根导丝进入胆管 插乳头的技巧---双导丝法 注意点： 切开刀的插入方法 助手拉起刀弓 紧帖胆胰管共同通道的上壁插入 尽量选用超滑导丝 助手捻捏调整前端弯头的方向 导丝前端弯头的方向朝向镜身 插乳头的技巧---双导丝法 原理---封堵胰管的入口部 作用： 纠正远端胆管成角和乳头的异常 便于胆管走行判断 行NKF时，便于乳头括约肌的准确判断及切开时提供的“砧板”作用 插乳头的技巧---胰管支架置入法 注意点： 切开刀插入点及方向：插入点---乳头开口上壁与支架之间。方向---11点 切开刀的插入力量：插入力量要适当增大 切开刀插入的深度：逐步深入，导丝选择胆管 导丝的选用：超滑导丝 导丝弯头方向：前端弯头方向朝向镜身 胰管支架保护：避免将支架推入胰管 插乳头的技巧---胰管支架置入法 常规插管 胆管插管 胰管插管 乳头切开的范围 乳头切开的技巧 浅插入 轻拉弓 短距离、逐步切 避免“拉链式”操作 乳头切开的方向 方法： 小钮的调整 左手旋镜的调整 右手旋镜的调整 切开刀的调整 曲镜法调整 乳头切开术 预切开术及开窗术 方法： 下切法：乳头隆起部上方向下切割 上切法：乳头开口向乳头上方切割 针状刀针头外露3-5mm，保持固定 注意事项： 及时清除针头上附着的焦痂 切口出血的处理 预切开术及开窗术 同时 滴注盐水 针状止血 清楚视野 减少 胰管损伤 副乳头括约肌切开术 方法与主乳头括约肌切开术相似 施术更为困难 切口常在10～12 点钟方向 一般只做4mm切口 Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6 取石的设备 取石网蓝 碎石网篮 取石气囊 应急碎石网篮 取石的技巧——抓石 网篮或气囊超过结石 保持胆管的直线化---方法:送镜 取石顺序:由下往上 插入时应避免将结石推入肝内胆管 配合吸引 原则:根据结石的性质和大小选择 泥沙样结石---取石气囊（注意气囊大小） 松软性结石---八线网篮 小结石（＜0.8cm）---八线网篮 中等大小结石（1cm左右）---四线网篮 大结石（＞1.5cm）---（一体式）碎石网篮 取石的技巧——器械的选择 取石的技巧 肝内胆管气囊取石 用充气气囊帮助导丝进入左肝管，抽出囊内气体，气囊循导 丝插过结石，充气气囊，循导丝回拉气囊，将结石排出胆总管 ERCP中的操作技巧 医大二附院消化医学中心 使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变