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胸外科手术技术操作规范
第一节 电视胸腔镜手术
【适应证】
1.诊断性手术:(1)原因不明的胸膜腔积掖、心包积液。(2)胸膜结节和纵隔肿瘤。(3)肺弥漫性疾病或多发性结节。(4)恶性肿瘤分期。
2.治疗性手术:(1)肺大疱切除或终末期肺气肿减容手术。(2)肺良性疾病楔形切除或肺叶切除。(3)纵隔囊肿和良性肿瘤切除。(4)食管平滑肌瘤切除、贲门失弛缓症肌层切开术(5)胸外伤血胸探查和止血。(6)胸部其他疾病,如心包积液开窗术、手汗症胸交感神经干切除等。
3.有争议的手术食管、肺等胸部恶性肿瘤电视胸腔镜(VATS)手术一直存在争议,目前主要适合早期癌和某些心肺功能不能耐受开胸手术的患者。
【禁忌证】 1.胸膜腔广泛致密粘连者。2.患者心、肺等重要脏器功能储备差,不能耐受全身麻醉或单肺通气者。
【操作方法及程序】
1.术前准备
(1)仪器和手术器械准备。术前应当认真检查胸腔镜各组成部件,除准备胸腔镜器械外,还应准备常规开胸器械,以备术中使用。
(2)患者准备按胸部疾病手术准备。
(3)手术人员的准备。术者必须是一名能独立开展胸外科手术的医生,同时要掌握胸腔镜手术适应证、禁忌证,胸腔镜和器械的工作原理及使用方法,并经过模拟手术训练后方可开展胸腔镜手术。
2.麻醉与体位
(1)全身麻醉;大多数情况下胸腔镜手术都采用双腔管气管插管,静脉复合麻醉,如果患者气管偏细或小儿手术,可采用单腔管健侧插管单肺通气,某些患者插管困难,也可行单腔管气管内插管。
(2)体位;侧卧位,患侧上肢抬高是胸腔镜手术最常用的体位,根据需要可以做必要的调整。
3.手术步骤
(1)切口:胸腔镜切口位置选择十分重要,取决于病变的部位和手术方式。通常胸腔镜手术需要3个1.0~1.5cm切口,3个切口构成三角形,从同一方向指向病变。有时根据手术需要选择适当位置做第4或第5个切口。
(2)手术野显露:胸腔镜经套管插入胸腔后,要调整其指向,使胸腔内病变和操作器械均能在胸腔镜的监视之下,显示在监视器上,手术野的暴露还要依靠术中单侧肺通气,术侧肺萎陷,适当调整患者体位,使用各种不同器械牵拉肺或胸内器官,保证视野的清晰。
(3)组织分离和止血:胸腔镜下组织分离、缝合、结扎的方法很多,这些操作要在术前反复模拟练习,才能在术中合理运用。胸膜腔剥离剖面渗血或小血管止血,常用电凝、氩气或生物胶喷洒止血或内镜钛钉夹闭血管止血。
第二节 自发性气胸肺大疱切除术
【适应证】 1.首次发作的气胸,胸腔闭式引流48h后仍有漏气或胸CT、X线胸正侧位像发现有肺大疱。2.双侧自发性气胸。3.血气胸。4张力性气胸。5.自发性气胸反复发作。
【禁忌证】 气胸合并肺部感染。
【操作方法及程序】
1.术前准备:双侧自发性气胸术前应当首先在一侧胸腔行闭式引流术。
2.麻醉与体位:(1)全身麻醉。(2)侧卧位,患侧向上。
3.手术步骤
(1)在腋中线第6肋间做1.5cm切口,插入套管,经套管插入胸腔镜。肺萎陷后分别在腋前线和腋后线(或肩胛骨后缘)各做1.5cm切口,插入套管,并经套管插入内镜操作器械,两个孔的距离应保持在1Ocm以上。
(2)经胸腔镜检查肺表面大疱,如果没发现肺大疱,可经气管插管充气膨胀肺,寻找漏气的肺大疱。
(3)肺大疱切除。经一个套管插入肺抓钳夹住大疱,经另一个套管插人内镜缝合切割器,在距大疱基底0.5-1.Ocm的正常肺组织处切除肺大疱。
(4)全面检查其他肺表面还有无大疱。
(5)膨胀肺证实无漏气后,经胸腔镜套管口置引流管并接密封瓶。
【注意事项】
1.双侧自发性气胸同期手术,术前要在一侧胸腔置闭式引流管,另一侧先手术切除肺大疱,然后再做置管侧丈疱切除。
2.术中注意要点。
(1)自发性气胸患者在肺组织表面存在散发的、大小不等的肺泡或者术中没有发现的肺大疱,应当行胸膜固定术。
(2)肺气肿肺大疱破裂形成气胸,为了减少肺泡漏气,提倡使用带牛心包垫的内镜切割缝合器切除肺大疱。
3.术后处理:(1)保持胸腔引流管通畅,有持续肺漏气时引流瓶加负压吸引。(2)术后感染处理同其他肺部感染治疗。
第三节 胸腺切除术
【适应证】 重症肌无力伴I期胸腺瘤或胸腺增生。
【禁忌证】 1.胸腺瘤外侵生长者。2.有过开胸手术或胸骨正中切开手术史者。
【操作方法及程序】
1.术前准备:肌无力症状药物控制相对稳定后手术。
2麻醉与体位:(1)全身麻醉,双腔管气管插管,单肺通气。(2)左侧卧位,适当后仰,右侧胸腔入路。
3.手术步骤
(1)VATS胸腺切除术可有左侧或右侧胸腔人路,通常选择右侧胸腔入路,有时腺体不对称,可选胸腺突出的一侧人路。套管切口位置同“前纵隔肿瘤切除术”。
(2)右侧人路VATS胸腺切除。肺萎缩后,从胸腺下极向上沿膈神经进行锐性、钝性分离,将胸腺和纵隔脂肪组织与膈神经分开,
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