2022广东金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书（参考式样）.pdfVIP

附件 1 金属冶炼建设项目安全设施设计审查申请书 （参考样式） 项目名称 申请单位 经 办 人 联系电话 填写日期 广东省应急管理厅制 — 1 — 承 诺 书 本单位（人）充分认识安全生产工作的重要性，深刻理解本 单位金属冶炼建设项目安全设施“三同时”工作对今后生产设施 安全运行的关键作用，保证严格遵守国家安全生产有关法律法规 和广东省安全生产法规规定，认真按照《建设项目安全设施“三 同时”监督管理办法》（原国家安全生产监督管理总局令第36号、 第77号修订）等要求做好安全设施 “三同时”管理工作，服从 应急管理部门依法监督管理。同时，承诺本单位提交的申请文书、 材料等真实、有效，并承担法律责任。 申请单位 （盖章）： 法定代表人 （签名）： 年 月 日 — 2 — 一、建设项目申请单位基本情况 申请单位 申请单位 邮编 办公地址 工商注册号 项目代码 项目名称 项目类型 项目地址 占地面积 平方米 项 目总 经济类型 万元 安全投资 万元 投资 主要负责人 电话 手机 联系人 电话 手机 电子 传真 邮箱 建设项目安全预评价报告文号 建设项目安全预评价报告编制单位 项目设计管理组织情况简介 （设计合同委托、设计单位的设计分工、设计方案沟通及 方式、设计方案内部审查等）： — 3 — 二、设计单位及项目设计情况 单位名称 联系电话 通讯地址 邮政编码 资质等级 资质证书编号 法定代表人 项目负责人 承担本项目的 设计范围 专业 项目设计 建 姓名 工作部门 技术职称 从事专业 年限 分工 设 项 目 主 要 设 计 人 员 设计起始至 完成时间 建设项目基本概况 （项目性质、规模等）： — 4 — 工艺流程简介 （含重大危险源情况）： 安全预评价提出的对策、措施、建议的落实情况： 建设项目主要装置、设施简介： 建设项目生产、储存区周边状况： 申请文件、材料清单 （在 “□”中用 “