深静脉血栓形成风险评估表.docVIP

下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表 患者 性别 年龄 住院号 入院诊断 根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）： 项 目 评估日期 1 外伤或骨折部位是： 13 吸烟史 2 年龄：＜40岁、 40~60岁 、＞60岁 14 血液高凝状态 3 骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定） 15 既往有无以下疾病史：①DVT或肺栓塞病史 5 手术时间：＜45min、＞45min ②恶性肿瘤 6 全麻 ③下肢静脉系统疾病 7 术中应用止血带 ④有无服用避孕药史 8 重度创伤 ⑤糖尿病病史 9 脊髓损伤、瘫痪 ⑥肾病综合症 10 肢体需要制动 ⑦血液系统疾病 11 卧床 12 肥胖 非手术患者危险分度（DVT危险等级） 危险度 判断指标 低度危险 60岁 无危险因素 中度危险 60岁 60岁 无危险因素 有危险因素 高度危险 60岁 有多项危险因素 极 高 危 60岁 重度创伤、卧床、有多项危险因素 手术患者静脉血栓栓塞危险分度（DVT危险等级） 危险度 判断指标 低度危险 手术时间45’ ＜ 40岁 无危险因素 中度危险 手术时间45’ 手术时间45’ 手术时间45’ 40~60岁 ＜ 40岁 无危险因素 有危险因素 无危险因素 高度危险 手术时间45’ 手术时间＞45’ ＞60岁 40~60岁 有危险因素 有危险因素 极 高 危 手术时间＞45’ ＞40岁 有多项危险因素 骨科大手术 重度创伤 脊髓损伤 风险度 预防措施 1、基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。可能的情况下早期肢体活动 、下床活动。 2、物理措施：穿弹力袜 3、药物措施：低分子肝素皮下注射□服、华法林口服 护士长签字： 病人及家属签字： 护士签字： 备注：2022.2.9