餐饮服务许可申请书(新证)(样表).docxVIP

精心打造 1 1 未来 餐饮服务许可申请书 （新证） 申 请 人 ： × × 酒 家 申 请 日 期 ： 2011 年 6 月 8 日 国家食品药品监督管理局制 精心打造 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有 限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。 四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。 六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。 2 未来 精心打造 PAGE PAGE 3 未来 申请人地址 × × 酒 家 广州市越秀区× × 路 × 号 × × 大 厦 × 楼 经济性质 有限公司 固定资产(万元) 50 电话 020-8******* 传真 020-8******* 邮箱 **@126. 其他联系方式 020-******** 法定代表人 张生 法定代表人手机 137******** 负责人 无 负责人手机 无 业主 无 业主手机 无 委托代理人 王生 委托代理人手机 139******** 职工人数 100 人 应体检人数 100 人 就餐座位数 1500 加工经营场所面积 3500 平方米 申请许可项目： 类型：□√ 特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□ 饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； □√ 中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □√ 含凉菜；□√ 含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 □√ 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； □√ 2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □√ 4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； □√ 5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； □√ 6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； □√ 7.保证食品安全的规章制度； □√ 8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； □√ 9.生活饮用水安全检测报告； □√ 10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □√ 11.关键环节食品加工规程； □√ 12.食品安全突发事件应急处置预案； □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张； □14.与规模相适应的配送设备设施； □√ 15.不属于被限定人员的说明资料； □√ 16.委托代理人的身份证复印件及委托书； □17.其他资料： 食品安全设施： 序号 名称 数量 位置 备注 1 炒炉 5 个 二楼厨房烹调间 2 洗碗机 2 台 二楼餐具洗涤间 3 餐具保洁柜 6 个 二楼餐具保洁间 4 低温雪库 2 个 二楼食品储存间 5 低温、保鲜雪柜 各 10 个 二楼厨房粗加工间、烹调间间、凉菜间 6 立式纱网凉冻柜 2 个 二楼点心间、烧腊间 7 洗手消毒盆 5 个 二楼厨房出入口、凉菜间 8 风帘 4 个 厨房、餐厅总出入口 保证申明 申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位） 愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 盖单位章 法定代表人（负责人或业主）（签字）：张生 2011 年 6 月 8 日